Акт освидетельствования застрахованного. Форма № 176
Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы
Форма N 176
------------------------------------- ¦Вид стра-¦Срок¦Дата всту-¦Страховая¦ Инспекция государственного ¦хования ¦ ¦пления до-¦ сумма ¦ страхования ¦ ¦ ¦говора в ¦ ¦ по _______________________ ¦ ¦ ¦силу ¦ ¦ (городу, району) +---------+----+----------+---------+ __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (области, края, АССР, ССР) +---------+----+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+----+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+----+----------+---------- (Заполняется инспекцией (управлением) госстраха перед направлением на освидетельствование) Акт освидетельствования N ____ гр. ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - писать полностью) лет _________ ----, работающего(ей) __________________________________ (возраст) года (где, кем) __________________________________________________________________ Предъявлен паспорт 1 серии _______________ N _________, выданный _________________________ отделением милиции города ______________ района ___________________________________________________________ (области, края, АССР, ССР) 1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается, когда, где, при каких обстоятельствах была получена травма и ее вид: производственная, бытовая, спортивная и т.д.) __________________________________________________________________ 2. Диагноз лечебно-профилактического учреждения __________________________________________________________________ 3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании: __________________________________________________________________ 4. Данные объективного исследования 2 (подробно описываются внешние данные и состояние функции поврежденного органа, установленные при освидетельствовании. При исследовании парных органов описание объективных данных проводится при сопоставлении этих органов): __________________________________________________________________ представлена ВСЭК (врачу-эксперту) --------------- (ненужное зачеркнуть) не представлена рентгенограмма от "__" ____________ 19__ г. N ____________________ __________________________________________________________________ (дается описание представленной рентгенограммы) Дата освидетельствования врачом-экспертом инспекции госстраха "__" ____________ 19__ г. _________________________________ (подпись, фамилия врача-эксперта инспекции госстраха - разборчиво) 5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта инспекции госстраха, которой разрешены самостоятельные выплаты страховых сумм) о состоянии функции поврежденного органа 3 : __________________________________________________________________ что соответствует: __________% __________% Всего __________% постоянной утраты утраты общей общей трудоспособности трудоспособности (по ст. _____ - _____%, (по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%) по ст. _____ - _____%) В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный подлежит переосвидетельствованию в ____________ 19__ г. (месяц) Ранее в связи с данной травмой ¦ За вычетом ранее установленных (травмой данного органа) было ¦ процентов утрата общей установлено ____% утраты общей ¦ трудоспособности составляет ___% трудоспособности: ¦ ¦ (по ст. _____ - _____%, ¦ (по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%, ¦ по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%) ¦ по ст. _____ - _____%) Председатель ВСЭК ______________________________ (врач-эксперт инспекции госстраха) (подпись) (фамилия разборчиво) Члены ВСЭК ______________________________ (подпись) (фамилия разборчиво) Дата освидетельствования ______________________________ (подпись) (фамилия разборчиво) "__" ____________ 19__ г. Врач-эксперт управления госстраха 4 ______________________________ (подпись) (фамилия разборчиво) "___" ___________ 19___ г. Рекомендации ВСЭК или врача-эксперта управления госстраха (указывается, какие и откуда следует получить дополнительные документы, в том числе рентгенограммы, необходимые для принятия окончательного решения, заключения специалистов). __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "__" ____________ 19__ г. ___________________ (подпись)
1 При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.
2 Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 - 4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.
3 Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.
4 Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими заключениями.
Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.01.1986 № 2
Похожие документы
- Акт освидетельствования скрытых работ(ы) (оформляются на работы, скрываемые последующими: устройство грунтов оснований, котлованов, армирования, анкеровки, креплений, связей, сварных соединений, по заполнению (инъецированию) погружению, гидроизоляции, теплоизоляции, звукоизоляции, антикоррозионной защиты, антисептирования, огнезащиты, заземления конструкций и другие виды работ) в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт освидетельствования скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций. Форма а-2
- Акт освидетельствования скрытых работ. Форма № Ф-3
- Акт освидетельствования и приемки гидроизоляции. Форма № Ф-61
