Акт осмотра транспортного средства для определения стоимости восстановительного ремонта (приложение к договору на выполнение работ по осмотру и ремонту застрахованных транспортных средств (между автосервисом и страховой компанией))

Приложение N ___
к Договору на выполнение работ
по осмотру и ремонту застрахованных
транспортных средств (между автосервисом
и страховой компанией)
N ____ от "__"______________г.

Акт N ____ осмотра транспортного средства для определения стоимости восстановительного ремонта

г. _______________                                 "___"___________ ____ г.

Рабочая группа в составе:

1. _______________________________________________,

2. _______________________________________________

составила настоящий Акт о том, что проведен осмотр транспортного средства для определения стоимости восстановительного ремонта.

Осмотром установлены:

Марка автомобиля, государственный номер, цвет: __________________________

Номера двигателя, шасси, VIN: ____________________________________________

Наличие механических повреждений: ______________________________________.

________________________________________________________________________._______________________________________________________________________________________________________.

Прилагаются фотоматериалы, схема в количестве _______ листов.

Наличие и состояние колес, колпаков колес, багажника, внешних зеркал, фар, в т.ч. дополнительных, внешних антенн, радиоаппаратуры, пробки бензобака, щеток стеклоочистителя и др. ____________________________________________________________________________.

Сведения о владельце: __________________________________________________.

Выводы рабочей группы: _________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Подписи членов комиссии:

    _______________/______________/
(подпись)      (Ф.И.О.)
________________/_____________/
(подпись)      (Ф.И.О.)