Акт оказанных услуг по предрейсовому (междурейсовому) контролю технического состояния транспортных средств (приложение к договору на осуществление предрейсового (междурейсового) контроля технического состояния транспортных средств)

Приложение
к Договору на осуществление
предрейсового (междурейсового) контроля
технического состояния транспортных средств

АКТ N _____ оказанных услуг по предрейсовому (междурейсовому) контролю технического состояния транспортных средств в период с "__"__________ ___ г. по "___"_________ ____ г.

г. ________________

"___"__________ ____ г.

_______________ в лице _______________, действующ___ на основании _______________, именуем___ в дальнейшем "Подрядчик", аттестат об аккредитации от "___"_______ ____ г. N ___, выдан _________________________, с одной стороны, и _______________ в лице _______________, действующ___ на основании _______________, именуем___ в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", во исполнение Договора на осуществление предрейсового (междурейсового) контроля технического состояния транспортных средств от "___"________ ____ г. N _____ составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. Подрядчик по заданию Заказчика оказал услуги по предрейсовому и междурейсовому контролю технического состояния следующих транспортных средств, груза и оборудования Заказчика по состоянию на "___"_______ ____ г.:

1.1. Легковой автомобиль:

марка ___________________, модель _____________________________;

государственный номерной знак _________________________________;

номера основных агрегатов: ____________________________________;

цена автомобиля на момент заключения Договора _________________;

периодичность предрейсового контроля __________________________;

    ______________________________________________________________________;
(иные сведения, необходимые для предрейсового контроля)
закреплен за водителем _______________________________________________;
(Ф.И.О., должность, подразделение)

дата, время контроля __________________________________________;

пункт проведения контроля _____________________________________;

состояние в момент контроля ___________________________________;

содержание отметки в путевом листе ____________________________.

1.2. Грузовой автомобиль:

марка ___________________, модель _____________________________;

государственный номерной знак _________________________________;

номера основных агрегатов: ____________________________________;

цена автомобиля на момент заключения Договора _________________;

периодичность предрейсового контроля __________________________;

    ______________________________________________________________________;
(иные сведения, необходимые для предрейсового контроля)
закреплен за водителем _______________________________________________;
(Ф.И.О., должность, подразделение)

дата, время контроля __________________________________________;

пункт проведения контроля _____________________________________;

состояние в момент контроля ___________________________________;

содержание отметки в путевом листе ____________________________.

1.3. Автобус:

марка ___________________, модель _____________________________;

государственный номерной знак _________________________________;

номера основных агрегатов: ____________________________________;

цена автомобиля на момент заключения Договора _________________;

периодичность предрейсового контроля __________________________;

    ______________________________________________________________________;
(иные сведения, необходимые для предрейсового контроля)
закреплен за водителем _______________________________________________;
(Ф.И.О., должность, подразделение)

дата, время контроля __________________________________________;

пункт проведения контроля _____________________________________;

состояние в момент контроля ___________________________________;

содержание отметки в путевом листе ____________________________.

    1.4. Грузы, подлежащие предрейсовому контролю:
обычные грузы - ______________________________________________________;
(вид, наименование, технические параметры,
средства погрузки, крепления)
опасные грузы - ______________________________________________________;
(вид, наименование, технические параметры,
средства погрузки, крепления)

дата, время контроля __________________________________________;

пункт проведения контроля _____________________________________;

состояние в момент контроля ___________________________________;

содержание отметки в путевом листе ____________________________.

    1.5. Оборудование, подлежащее предрейсовому (междурейсовому)  контролю:
обычное оборудование - _______________________________________________;
(вид, наименование, технические параметры,
средства погрузки, крепления)
специализированное оборудование - ____________________________________;
(вид, наименование, технические
параметры, средства погрузки, крепления)

дата, время контроля __________________________________________;

пункт проведения контроля _____________________________________;

состояние в момент контроля ___________________________________;

содержание отметки в путевом листе ____________________________.

2. Подрядчик отказал в выполнении предрейсового (междурейсового) контроля следующих транспортных средств, груза и оборудования:

________________________________________, причина - ___________________;

________________________________________, причина - ___________________.

3. Подрядчик оказал услуги, предусмотренные Договором, с надлежащим качеством, в соответствии с установленными нормами и правилами, регулирующими вопросы предрейсового (междурейсового) контроля, с соблюдением сроков, установленных заказом-нарядом.

4. Выявленные недостатки: ____________________________ (предъявленные претензии)/Стороны взаимных претензий не имеют.

5. Подписи Сторон:

    Подрядчик:                                  Заказчик:

_____________/_____________                 _____________/_____________

М.П.                                        М.П.