Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)

Приложение N 6 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)

Образец

              НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ                  ____________________________________
Наименование организации
(собственник)
_____________________________________  ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт        Должность, Ф.И.О. руководителя
осмотра                              (владельца)
_________________ /_________________/  ____________________________________
Подпись           Ф.И.О.            Юридический адрес, фактический
адрес, телефон
"__" ________________________ 20__ г.  ИНН ________________________________
М.П.

АКТ
ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ

N __________________ от "__" ______________ 20__ года

___________________________________________________________________________
(наименование электроустановки, почтовый адрес)
Акт составлен
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., N телефона)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в  присутствии  руководителя (заявитель), технического   руководителя   или
ответственного  за  исправное  состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
энергоустановок
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,
исполнительной,  пусконаладочной  и эксплуатационной документации и  осмотр
технического состояния ____________________________________________________
(наименование энергоустановки)

По результатам проверки и осмотра установлено:

1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:
Назначение тепловых сетей _____________________________________________
Характеристика тепловых сетей:
Протяженность, м ______________________________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
Вид прокладки _________________________________________________________
Точка присоединения ___________________________________________________
Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________
Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Теплоснабжающая организация ___________________________________________
1. Проект системы теплопотребления разработан _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N ____________ от __ _________ 20__ г. по ТУ ______ за N ______________
от __ __________ 200_ г. на тепловую нагрузку _______________ Гкал/час.
3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N __________________
от __ __________ 20__ г.
4. Разрешение на допуск   в   эксплуатацию   на   период проведения ПНР
(пробных пусков) N ___________ от __ _________ 20__ г.
5. Проектные тепловые нагрузки

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Наименование     ¦  Вид нагрузки,  ¦ Количество¦   Единица    ¦
¦п/п ¦                       ¦   потребление   ¦           ¦  измерения   ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 1  ¦Отопление              ¦      Макс.      ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 2  ¦Вентиляция             ¦      Макс.      ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 3  ¦Кондиционирование      ¦      Макс.      ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 4  ¦Технологические нужды  ¦      Макс.      ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 5  ¦Горячее водоснабжение  ¦      Макс.      ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦    ¦Итого                  ¦                 ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
+----+-----------------------+-----------------+-----------+--------------+
¦ 6  ¦Горячее водоснабжение  ¦   Ср. суточн.   ¦           ¦    Гкал/ч    ¦
-----+-----------------------+-----------------+-----------+---------------

6.  Характеристика  теплоносителя  в  точке  присоединения  к источнику
тепловой энергии

----------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Располагаемый напор, ¦Температурный режим, ¦  Статическое ¦
¦ теплоносителя¦         атм.         ¦         °C          ¦давление, атм.¦
¦  (вода, пар) +----------------------+---------------------+--------------+
¦              ¦  P1  ¦  P2 ¦ ДЕЛЬТА P¦  T1 ¦  T2  ¦ДЕЛЬТА T¦       H      ¦
+--------------+------+-----+---------+-----+------+--------+--------------+
¦              ¦      ¦     ¦         ¦     ¦      ¦        ¦              ¦
---------------+------+-----+---------+-----+------+--------+---------------

7. Техническая документация:
7.1. Справка о выполнении технических условий от __ ___________ 20__ г.
N ___________________
7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __ ________
20__ г. N ______________
7.3. Акты:
гидравлических испытаний оборудования:
отопления от __ ___________ 20__ г.
вентиляции от __ ___________ 20__ г.
ГВС от __ ___________ 20__ г.
технические нужды от __ ___________ 20__ г.
теплового пункта от __ ___________ 20__ г.
тепловой сети от __ ___________ 20__ г.
промывки тепловой сети от __ ___________ 20__ г.
учет тепловой энергии _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя,
допуск в эксплуатацию приборов учета)
7.4. Акт   разграничения   балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности между _____________________________________________________
(наименование организаций, даты и номера актов)
7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ___________
от __ ___________ 20__ г.
7.7. Отчетная  документация  по  проведению   пусконаладочных  работ  в
составе:
7.7.1. Отчет по проведению ПНР от _____________________________________
7.7.2. Энергетический паспорт здания от __ _____________ 20__ г.
8. Организация эксплуатации:
8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________
___________________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
по договору N _________ от __ _____________ 20__ г.
Акт   приема-передачи  тепловых  энергоустановок  на эксплуатацию между
собственником и эксплуатирующей организацией N ____________________________
8.2.   Лицом,   ответственным   за  исправное  состояние  и  безопасную
эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом N ______ от __ _________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________
от __ ____________ 20__ г.);
от подрядчика назначен приказом N ________ от __ ________ 20__ г.,
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________
от __ ___________ 20__ г.).
8.3. Достаточность   по   количеству  и  квалификации теплотехнического
персонала _________________________________________________________________
8.4. Наличие технической документации (да, нет):
технический паспорт на тепловые сети __________________________________
технический паспорт на тепловую   (теплопотребляющую)   энергоустановку
___________________________________________________________________________
утвержденная принципиальная тепловая схема ____________________________
должностные инструкции ________________________________________________
инструкции по эксплуатации ____________________________________________
списки   лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений  и
др. _______________________________________________________________________
8.5. Наличие технологической документации _____________________________
8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента  для   эксплуатации
тепловой энергоустановки __________________________________________________
8.7. Состояние защитных средств, их достаточность _____________________
8.8. Наличие средств пожаротушения ____________________________________
8.9. Наличие журналов (да, нет):
оперативного ________________________________;
инструктажей персонала ______________________;
проверки знаний _____________________________;
учета защитных средств ______________________;
учета выдачи нарядов-допусков _______________;
технических освидетельствований _____________.
8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):
тепловые сети ____________________________________________
тепловые пункты __________________________________________
системы отопления ________________________________________
системы вентиляции, кондиционирования ____________________
системы горячего водоснабжения ___________________________
системы сбора и возврата конденсата ______________________
8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.12. Тепловая энергоустановка по адресу ______________________________
отвечает  (не  отвечает)  установленным техническим требованиям и может
быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.
___________________________________________________________________________
Акт действителен до "__" ____________ 20__ г.
Если  в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена
к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /_____________________/____________/
(Подпись, штамп)    (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(Подпись, штамп)  (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)