Акт определения ущерба от криминальной врезки в нефтепродуктопровод

Приложение Л
к Методике
расчета ущерба от криминальных
врезок в нефтепродуктопроводы.
РД 153-39.4-060-00
(обязательное)

                               АКТ
определения ущерба от криминальной врезки
в нефтепродуктопровод

________________________                  "__" ___________ ____ г.
(место составления акта)

Комиссия, назначенная приказом ___________________________________
__________________________ N ________ от "__" ____________ ____ г.
(наименование организации)

в составе:
председателя
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и членов
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________
на   основании   материалов,   изложенных   в   Акте  технического
расследования  аварии  (криминальной врезки) в нефтепродуктопровод
______________________________ от "__" __________________ ____ г.,
(наименование МНПП)
составила настоящий акт в том, что:
В     результате     криминальной     врезки    в    вышеуказанный
нефтепродуктопровод, находящийся на балансе
_________________________________________________________________,
(наименование организации)
нанесен ущерб на общую сумму _____________________
(___________________________________________________________) руб.
(сумма прописью)
В том числе по статьям  1 :

------------------------------------------------------------------
¦   Наименование статьи    ¦  Един. ¦Коли-  ¦Стоимость¦   Общая  ¦
¦         ущерба           ¦ измер. ¦чество ¦единицы, ¦стоимость,¦
¦                          ¦        ¦       ¦  руб.   ¦   руб.   ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦1. Потери нефтепродукта   ¦т       ¦       ¦         ¦          ¦
¦(УНП)                     ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦2. Затраты на             ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦транспортировку (УТ)      ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3. Затраты на АВР (У   ), ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦                    авр   ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦в том числе:              ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.1. Расходные материалы  ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦(УРМ), в том числе:       ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.1.1. ГСМ для доставки   ¦л       ¦       ¦         ¦          ¦
¦людей и материалов на     ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦расст. _____ км и обратно ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.1.2. Материалы для      ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
¦ремонта:                  ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦ - пробка                 ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - заплата                ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - хомут                  ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - катушка                ¦м       ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - запорное устройство    ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - соединительный элемент ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - электроды              ¦шт.     ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - битумная мастика       ¦кг      ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - изоляционная лента     ¦м       ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ - герметик               ¦кг      ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.1.3. Материалы для      ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦сбора и утилизации        ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦продукта:                 ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦ - песок                  ¦т       ¦       ¦         ¦          ¦
¦ - сорбент                ¦т       ¦       ¦         ¦          ¦
¦ - биопрепарат            ¦кг      ¦       ¦         ¦          ¦
¦ - другие                 ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2. Оплата труда         ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦работников АВР (УЗП),     ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦в том числе по составу:   ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2.1. Начальник          ¦руб.    ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2.2. Машинист-          ¦руб.    ¦       ¦         ¦          ¦
¦экскаваторщик             ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2.3. Электросварщик     ¦руб.    ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2.4. Водитель           ¦руб.    ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.2.5. Линейный           ¦руб.    ¦       ¦         ¦          ¦
¦трубопроводчик            ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.3. Скрытый ущерб от     ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦снижения несущей          ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦способности МНПП (У   )   ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦                   скр    ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦3.4. Амортизационные      ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦отчисления (А) на         ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦восстановление            ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦использованных при        ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦проведении АВР основных   ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦фондов                    ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦4. Иски природоохранных   ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦органов (У   )            ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦          опс             ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦5. Иски сторонних         ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦организаций (У   )        ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦              исо         ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦6. Иски сторонних лиц     ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦(У   )                    ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦  исл                     ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦7. Ущерб от упущенной     ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦выгоды (У  )              ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
¦         ув               ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
+--------------------------+--------+-------+---------+----------+
¦ВСЕГО УЩЕРБ ОТ            ¦руб.    ¦-      ¦-        ¦          ¦
¦КРИМИНАЛЬНОЙ ВРЕЗКИ       ¦        ¦       ¦         ¦          ¦
---------------------------+--------+-------+---------+-----------

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Источник - Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 № 167