Акт обследования помещения в городском округе Коломна Московской области

Приложение N 1
к Положению
о признании помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________                          _______________________________
(дата)

___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная  комиссия,  назначенная  постановлением  администрации
городского округа Коломна от _______ N ___ ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
__________________________________________________________________________.
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
_______________________   _____________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_______________________   _____________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)
_______________________   _____________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)
_______________________   _____________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)
_______________________   _____________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Коломна МО от 12.11.2010 № 61-РС