Акт обследования подъемника

Приложение И11 к Методическим указаниям Госгортехнадзора РФ от 01.04.2003 N РД 10-112-11-03

Форма

                                                 "УТВЕРЖДАЮ"
__________________________
(Руководитель организации,
проводившей обследование)
__________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общие сведения по подъемнику

---------------------------------------------------------------------------
¦Тип подъемника                                                  ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Предприятие-изготовитель                                        ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Заводской номер                                                 ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Регистрационный номер                                           ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Город (село и т.п.), где установлен подъемник                   ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Объект, где установлен подъемник                                ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Предприятие - владелец подъемника                               ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

2. Сведения об организации, проводившей обследование

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование организации, проводившей обследование              ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Номер лицензии Госгортехнадзора России                          ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Дата выдачи лицензии, срок действия                             ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦N приказа на проведение данного обследования                    ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Комиссия провела (указать первичное или повторное) обследование ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Обследование проведено в соответствии с требованиями            ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Номера учтенных экземпляров РД, указанных в предыдущей строке   ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

3. Паспортные данные по подъемнику

---------------------------------------------------------------------------
¦Грузоподъемность, т                                             ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Высота подъема, м                                               ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Дата изготовления                                               ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Климатическое исполнение по ГОСТ 15150                          ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Может быть установлен в ветровом районе по ГОСТ 1451            ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Нижний и верхний пределы по температуре окружающего воздуха     ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Допустимая сейсмичность района установки, балл                  ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Возможность установки в пожароопасной среде                     ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Возможность установки во взрывоопасной среде                    ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

4. Соответствие фактических условий использования подъемника паспортным данным

---------------------------------------------------------------------------
¦Соответствие по виду выполняемых работ                          ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По нижнему и верхнему пределам температур места установки       ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По ветровому району места установки                             ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По сейсмичности зоны установки                                  ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По характеристике среды (пожароопасная, взрывоопасная,          ¦        ¦
¦агрессивная и т.п.)                                             ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По состоянию рельсового пути                                    ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦По функционированию системы ТО и Р                              ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

5. Результаты обследования

---------------------------------------------------------------------------
¦Общее состояние подъемника (исправное, неисправное,             ¦        ¦
¦работоспособное или неработоспособное)                          ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Результаты оценки остаточного ресурса                           ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Общее число дефектов (по ведомости дефектов)                    ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦в том¦Устранены при проведении данного обследования             ¦        ¦
¦числе+----------------------------------------------------------+--------+
¦     ¦Требуют устранения до начала испытаний                    ¦        ¦
¦     +----------------------------------------------------------+--------+
¦     ¦Должны быть устранены за срок, указанный в Ведомости      ¦        ¦
¦     ¦дефектов                                                  ¦        ¦
¦     +----------------------------------------------------------+--------+
¦     ¦Должны быть устранены при очередном ТО и Р                ¦        ¦
+-----+----------------------------------------------------------+--------+
¦Масса груза при проведении статических испытаний, т             ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Масса груза при проведении динамических испытаний, т            ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Дефекты по результатам испытаний                                ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

6. Заключение комиссии

---------------------------------------------------------------------------
¦Подъемник допущен к дальнейшей эксплуатации на срок             ¦        ¦
¦(указать срок до следующего обследования)                       ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Подъемник подлежит ремонту (ПК или КВ)                          ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦Подъемник подлежит списанию (поставить "+" или "-")             ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

7. Рекомендации по изменению паспортных данных и/или уточнению условий использования

---------------------------------------------------------------------------
¦Уточненные параметры и условия использования подъемника         +--------+
¦                                                                +--------+
¦                                                                +--------+
-----------------------------------------------------------------+---------

Вниманию владельца подъемника

1. За невыполнение рекомендаций настоящего Акта и неустранение замечаний, отмеченных в Ведомости дефектов, ответственность несет предприятие - владелец подъемника.

2. Данный Акт является неотъемлемой частью Паспорта подъемника.

Приложения:

1. Ведомость дефектов (передается владельцу подъемника).

2. Справка о характере работ, выполняемых подъемником.

3. Выписка из паспорта об основных параметрах подъемника.

4. Копия приказа владельца подъемника о проведении обследования.

5. Акт о проведении испытаний подъемника.

6. Результаты проверки химического состава и механических свойств металла несущих элементов металлоконструкций (если проводились).

7. Заключение по результатам неразрушающего контроля (если проводился) с указанием вида контроля и мест, где это выполнялось.

8. Заключение о состоянии рельсового пути.

Председатель комиссии          ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии                 ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Дата

Источник - Методические указания Госгортехнадзора России от 01.04.2003 № РД 10-112-11-03