Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место  фактического  проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина,    выразившего   желание   стать   опекуном   или   попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность  1  _____________________________________
(место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем))  2   ____________________________________________
___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и проживают фактически):

---------------------------------------------------------------------------
¦  Фамилия,   ¦ Год рождения  ¦Место работы,¦ Родственное ¦   С какого    ¦
¦имя, отчество¦               ¦должность или¦  отношение  ¦    времени    ¦
¦             ¦               ¦ место учебы ¦             ¦ проживает на  ¦
¦             ¦               ¦             ¦             ¦ данной жилой  ¦
¦             ¦               ¦             ¦             ¦    площади    ¦
+-------------+---------------+-------------+-------------+---------------+
¦             ¦               ¦             ¦             ¦               ¦
+-------------+---------------+-------------+-------------+---------------+
¦             ¦               ¦             ¦             ¦               ¦
+-------------+---------------+-------------+-------------+---------------+
¦             ¦               ¦             ¦             ¦               ¦
--------------+---------------+-------------+-------------+----------------

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие  опыта  взаимодействия  с  совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  (попечителем)
2   недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________________ ______________ _____________________
(должность руководителя органа опеки     (подпись)         (Ф.И.О.)
и попечительства)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 № 891н