Акт об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

Приложение N 6 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

                               АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

от _________________                           N _________

___________________________________________________ ______________
наименование организации                     ОГРН
В соответствии  с  п.  13  Инструкции  о  порядке  обеспечения
бланками  листков  нетрудоспособности,  их   учета   и   хранения,
утвержденной  Приказом  Фонда  социального  страхования Российской
Федерации и Минздрава России от ________ N _____/____, комиссией в
составе:
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.

произведено уничтожение      испорченных      бланков      листков
нетрудоспособности.

Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:

------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦         Серия         ¦               N                  ¦
¦     ¦                       +----------------------------------+
¦     ¦                       ¦        с       ¦        по       ¦
+-----+-----------------------+----------------+-----------------+
¦  1  ¦           2           ¦        3       ¦        4        ¦
+-----+-----------------------+----------------+-----------------+
¦     ¦                       ¦                ¦                 ¦
------+-----------------------+----------------+------------------

Всего уничтожено   путем   сожжения  ______  штук  испорченных
бланков листков нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)