Акт об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек

Приложение N 4 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

                               АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ
КОТОРЫХ ИСТЕК

от _____________                          N __________________

___________________________________________________ ______________
наименование организации                     ОГРН
В соответствии  с  п.  12  Инструкции  о  порядке  обеспечения
бланками   листков   нетрудоспособности,   их  учета  и  хранения,
утвержденной Приказом  Фонда  социального  страхования  Российской
Федерации и Минздрава России от _________ N _____/___, комиссией в
составе:
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.
_________________    _________________    ____________________
должность              подпись                Ф.И.О.

произведено уничтожение     корешков      бланков      листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦    Дата    ¦  Серия  ¦       N          ¦   Количество   ¦
¦     ¦            ¦         +------------------+                ¦
¦     ¦            ¦         ¦    с   ¦    по   ¦                ¦
+-----+------------+---------+--------+---------+----------------+
¦  1  ¦      2     ¦    3    ¦    4   ¦    5    ¦        6       ¦
+-----+------------+---------+--------+---------+----------------+
¦     ¦            ¦         ¦        ¦         ¦                ¦
------+------------+---------+--------+---------+-----------------

Всего уничтожено путем сожжения _____  штук  корешков  листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)