Акт об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов и контрольных образцов в г. Москве

Приложение 5
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"

                                                         УТВЕРЖДАЮ

Главный врач
__________________________
(Ф.И.О.)
_________________ 199__ г.

АКТ
ОТ _____________________
(число, месяц, год)
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ АБСОЛЮТНОГО БРАКА КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
И КОНТРОЛЬНЫХ ОБРАЗЦОВ

Комиссией в составе:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
составлен  настоящий  акт об уничтожении  забракованной  продукции
путем автоклавирования:

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата     ¦Вид   ¦N крови  ¦Консервированная¦Наименование компонентов                    ¦
¦п/п¦заготовки¦брака ¦или      ¦кровь (в мл)    +--------------------------------------------+
¦   ¦крови    ¦      ¦штрих-код¦                ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦ 1 ¦    2    ¦  3   ¦    4    ¦       5        ¦      6     ¦    7     ¦    8     ¦    9    ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
----+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+----------

Члены комиссии:                           ______________________
(Ф.И.О., должность)

______________________
(Ф.И.О., должность)

Акт составляется в 3 экземплярах.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28