Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение N 2 к Положению об организации индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними, находящимися в обстановке, представляющей угрозу их жизни или здоровью

АКТ ОБ ОТОБРАНИИ РЕБЕНКА У РОДИТЕЛЕЙ (ОДНОГО ИЗ НИХ) ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ УГРОЗЕ ЕГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ

"___" ________ ___ г.                   Город, район _____________

Я, _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
В присутствии:
1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства)
2. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства)

Установил:

Ф.И.О. _______________________________________________________
Дата, место рождения _________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
Место учебы, работы __________________________________________
Данные  родителей (законных представителей): место жительства,
место работы, местонахождение, физическое состояние:
Мать _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отец _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место и время выявления несовершеннолетнего __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства выявления несовершеннолетнего _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Санитарное    состояние    помещения,   наличие   (отсутствие)
продуктов, одежды, спального места _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кем выявлен несовершеннолетний _______________________________
__________________________________________________________________
Несовершеннолетний одет ______________________________________
__________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие обстоятельства, имеющие значение ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Решил:

1.  Отобрать  ребенка  у  родителей  (одного из них) в связи с
угрозой его жизни и здоровью.
2.     Поместить     (ходатайствовать     о    помещении)    в
специализированное  учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо
в иное учреждение.
3.  Уведомить  прокурора  об  отобрании  ребенка  у  родителей
(одного из них).
4.     Подготовить    распоряжение    (постановление)    главы
администрации   муниципального   района   (городского  округа)  об
отобрании ребенка у родителей (одного из них).

Должность и данные сотрудника, принявшего  несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)

1 экз. - в учреждение.
2  экз.  -  в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их
прав города (района).
3 экз. - в орган внутренних дел.

Юридические последствия отобрания ребенка:
1.  В  отношении  родителей  (лиц,  их  заменяющих) возбуждено
уголовное   дело   за   неисполнение  обязанностей  по  воспитанию
несовершеннолетнего.
2.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено
исковое заявление о лишении родительских прав.
3.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено
исковое заявление об ограничении родительских прав.

(нужное подчеркнуть)

Источник - Постановление Губернатора МО от 03.08.2006 № 101-ПГ