Акт об отказе работника представить письменное объяснение в связи с появлением на работе в состоянии алкогольного опьянения (образец заполнения)

    Общество с ограниченной ответственностью "Заря"
ООО "Заря"

АКТ
11   20
02.02.2013 N 8                     Время составления акта: -- ч -- мин.
Москва

Об отказе представить письменное объяснение

инспектором отдела кадров Зверевой Аллой Владимировной,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)

старшего юрисконсульта Хрусталева Михаила Ивановича
в присутствии -------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)

начальника административно-хозяйственного отдела Осина Олега Семеновича
и -------------------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)

составлен настоящий акт о нижеследующем:
в  течение  двух рабочих дней водитель АХО Назаров Степан Александрович
отказывается от представления письменного объяснения о причине появления на
работе 31 января 2013 г. в состоянии алкогольного опьянения.
Свой  отказ  от  письменного  объяснения Назаров С.А. объяснил тем, что
"это его личное дело".
Результаты  медицинского освидетельствования, на  которое был направлен
Назаров С.А., подтвердили наличие алкоголя в крови.
В  соответствии  со  ст. 76 ТК  РФ Назаров С.А. был отстранен от работы
приказом  от 31 января 2013 г. N 89 на период с 31 января по 1 февраля 2013
г. В соответствии со ст. 193 ТК РФ  был издан приказ  от  2 февраля 2013 г.
N  95  о  применении  дисциплинарного  взыскания  к  Назарову  С.А.  в виде
увольнения   за   однократное  грубое  нарушение  трудовых  обязанностей  -
появление на работе в состоянии алкогольного опьянения 31 января 2013 г.

Настоящий акт составил:
Зверева               А.В. Зверева
инспектор отдела кадров         ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Содержание данного акта подтверждается личными подписями:
Хрусталев             М.И. Хрусталев
старший юрисконсульт            ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)
Осин                 О.С. Осин
начальник АХО                   ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:
Назаров               С.А. Назаров
2 февраля 2013 г.               ---------         ---------------------
(дата)                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Источник - "Новая бухгалтерия", 2013, № 4