Акт об отказе предоставить письменное объяснение по поводу появления на работе в нетрезвом состоянии

                             АКТ N ______
об отказе __________________________________
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)
предоставить письменное объяснение

г. _________________                             "____"____________ ____ г.

Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________________
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"__"_______ ____ г. у работника _______________________________________
(Ф.И.О.,

___________________________________________________________________________
должность, структурное подразделение)

в  соответствии  с  абз. 1  ст. 193  ТК  РФ  было   затребовано  письменное
объяснение  по  поводу  появления  его  (число,  месяц, год)  на  работе  в
нетрезвом  состоянии  (Медицинское  заключение  N ______________________ от
"___"__________ ____ г. (Акт N ________________ от "___"_________ ____ г.).
"___"________ ___ г. объяснение ___________________________ не предоставил,
(Ф.И.О.)
мотивируя тем, что _______________________________________________________.
(причина отказа)

Подписи лиц, составивших акт:

1. _________________________________________________ (подпись)

2. _________________________________________________ (подпись)

3. _________________________________________________ (подпись)

Подпись работника (от подписи отказался): ___________________________.
(Ф.И.О.)

Примечание.  Если  по  истечении двух рабочих дней указанное объяснение
работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.

Источник - ЗАО "Юринформ В"