Акт об отказе работника от представления объяснений по факту хищения на рабочем месте

                                    Акт
об отказе работника от представления объяснений по факту
хищения на рабочем месте

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили  настоящий  акт  о том, что работник
_____________________________________ отказался от представления объяснений
(должность, фамилия, имя, отчество)
по  факту  хищения  на  его  рабочем  месте  (вариант  дополнительно:  и от
удостоверения  своей  подписью  факта  ознакомления с приказом о проведении
служебной  проверки,  с  заключением  по  результатам  проведения служебной
проверки    и  т.п.),    устно    мотивировав    свой    отказ   следующим:
______________________________________________________.
(или: ничем свой отказ не мотивировав)
Участники    проверки,    не    получившие    объяснения   (проводившие
ознакомление): ___________________________________________________________.
(должности, инициалы и фамилии)

"___"_________ ____ г.

Участники проверки:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)