Акт об отказе работника от предоставления письменного объяснения о причине нарушения режима лечения

                                    Акт
об отказе работника от представления письменного
объяснения о причине нарушения режима лечения

г. ____________________                                 "__"________ ___ г.

Мною, ____________________________________________, составлен настоящий
(должность, Ф.И.О., наименование организации)
акт о нижеследующем.
"__"________ ___ г. в ___ ч ____ мин. в ______________________ (указать
место) по адресу: _______________________________, в присутствии работников
_________________________________________________, ________________________
(наименование организации, Ф.И.О. работников)       (должность, Ф.И.О.)
отказался(ась) от представления  письменных объяснений  по поводу нарушения
своего  режима  лечения  с "__"________ ___ г.  Свой  отказ  от  письменных
объяснений ______________ мотивировал(а) ___________________.
(Ф.И.О.)                     (причина отказа)

Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

______________________ ___________________/______________
(Ф.И.О.)            (должность)        (подпись)
______________________ ___________________/______________
(Ф.И.О.)            (должность)        (подпись)
______________________ ___________________/______________
(Ф.И.О.)            (должность)        (подпись)

Источник - Касенов Е.Б.