Акт об отказе от дачи объяснений по поводу отсутствия на рабочем месте (образец заполнения)

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"
ООО "Ромашка"

Акт                                                            09   45
15 февраля 2011 г. N 4                 Время составления акта: -- ч -- мин.
г. Москва

Об отказе от дачи объяснений
по поводу отсутствия на рабочем месте

начальником отдела кадров Ракитиной Е.А.,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы составителя акта)
юрисконсульта Карасева А.К.,
в присутствии -------------------------------------------------------------
начальника цеха по пошиву изделий Садовой Г.С.
-------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы присутствующих)
составлен настоящий акт о нижеследующем:

15  февраля 2011      09   45        цехе по пошиву изделий
"--" ------- ---- г. в -- ч -- мин. в ------------------------ работник
(дата, время, место)
мастер Лавочкина А.Ю.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, Ф.И.О.)
отказался  представить письменное объяснение  о своем отсутствии на  рабочем
месте
14 февраля 2011      08   00         12   30
--------------- г. с -- ч -- мин. до -- ч -- мин.
(время отсутствия)
Лавочкина А.Ю.
Свой отказ от письменных объяснений ---------------------- мотивировала
(Ф.И.О.)
отсутствовала на рабочем месте по уважительной причине (какой - не
тем, что ------------------------------------------------------------------
уточнила) и поэтому не считает нужным представить объяснение отсутствия.
---------------------------------------------------------------------------
(причины отказа от дачи объяснений)

Содержание акта подтверждаем личными подписями:

юрисконсульт                 Карасев                   А.К. Карасев
--------------------            ---------             ---------------------
(должность)                (подпись)             (расшифровка подписи)

начальник цеха по пошиву изделий  Садовая                  Г.С. Садовая
-------------------------------- ---------            ---------------------
(должность)           (подпись)            (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

начальник отдела кадров          Ракитина                 Е.А. Ракитина
-----------------------         ---------             ---------------------
(должность)               (подпись)             (расшифровка подписи)

Лавочкина                 А.Ю. Лавочкина
С актом ознакомлен:         ---------             ---------------------
(подпись)             (расшифровка подписи)
15.02.2011
-------------------
(дата ознакомления)

Источник - "Новая бухгалтерия", 2011, № 2