Акт об использовании медицинских препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества. Форма № 8

Приложение N 8 к Протоколу к Соглашению между правительствами государств - членов Шанхайской организации сотрудничества о взаимодействии при оказании помощи в ликвидации чрезвычайных ситуаций от 26 октября 2005 года

Форма N 8

                                                        Заверяю
________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
представителя компетентного
органа запрашивающей Стороны)
________________________________
(дата)

Место печати

Акт
об использовании медицинских препаратов, содержащих
наркотические средства и психотропные вещества

В  соответствии  с  пунктом 6 статьи 9 Соглашения между правительствами
государств  - членов Шанхайской организации сотрудничества о взаимодействии
при  оказании  помощи в ликвидации чрезвычайных ситуаций от 26 октября 2005
года  настоящим  актом  установлено,  что  при оказании срочной медицинской
помощи  пострадавшим  в  _________  (указывается  государство запрашивающей
Стороны) в связи с ________________ (указывается вид чрезвычайной ситуации)
были    израсходованы    следующие    медицинские   препараты,   содержащие
наркотические средства и психотропные вещества:

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦Наименование¦Единица измерения¦Дозировка¦Количество¦  Примечание   ¦
+-----+------------+-----------------+---------+----------+---------------+
------+------------+-----------------+---------+----------+----------------

Дата ___________

Руководитель группы по оказанию помощи                              Подпись

Врач группы по оказанию помощи                                      Подпись

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 05.12.2012 № 2272-р