Акт о выявленных дефектах оборудования. Унифицированная форма № ОС-16 (образец заполнения)

Акт о выявленных дефектах оборудования (образец заполнения)

Унифицированная форма N ОС-16

Утверждена
Постановлением Госкомстата России
от 21.01.2003 N 7

                                                        ---------------
¦     Код     ¦
+-------------+
Форма по ОКУД ¦   0306008   ¦
ЗАО "Автопарк N 1"                 +-------------+
Организация-заказчик -------------------------- по ОКПО ¦   95859861  ¦
наименование организации          +-------------+
Гараж-2 (ангар)                    ¦             ¦
-----------------------------------------------------------------------
структурное подразделение

---------------------------
АКТ        ¦   Номер   ¦    Дата     ¦
О ВЫЯВЛЕННЫХ    ¦ документа ¦ составления ¦
ДЕФЕКТАХ      +-----------+-------------+
ОБОРУДОВАНИЯ    ¦   18/13   ¦  16.02.2011 ¦
------------+--------------

------------------
¦номер¦    13    ¦
принятого в монтаж по акту +-----+----------+
¦дата ¦14.02.2011¦
------+-----------
Гараж-2 (ангар), г. Москва,
Место нахождения оборудования ------------------------------------
адрес, здание, сооружение, цех
ул. Магнитогорская, вл. 28
-----------------------------------------------
ООО "Кетчерский завод          ---------------
металлоконструкций"    по ОКПО ¦   91884566  ¦
Организация-изготовитель ----------------------         +-------------+
наименование                ¦   76579668  ¦
ТД "Конструктор"          по ОКПО ¦             ¦
Организация-поставщик -------------------------         +-------------+
наименование                ¦   76579668  ¦
ТД "Конструктор"   по ОКПО ¦             ¦
Организация-грузоотправитель ------------------         +-------------+
наименование            ¦   76579668  ¦
ТД "Конструктор"         по ОКПО ¦             ¦
Организация-перевозчик ------------------------         +-------------+
наименование                ¦   21125678  ¦
ООО "Монтажник"           по ОКПО ¦             ¦
Монтажная организация -------------------------         ---------------
наименование
испытания
1. В процессе ------------------------------------- перечисленного
приема, монтажа, наладки, испытания
ниже оборудования обнаружены следующие дефекты:

Оборудование Дата Обнаруженные дефекты наименование номер паспорта или маркировка тип, марка проектная организация изготовления оборудования поступления оборудования 1 2 3 4 5 6 7

Грязевой насос

3080ал

Дуплекс-МТ

-

Август 2010 г.

14.02.2011

Вибрация и перегрев мотора, постоянное срабатывание защиты

                                   Оборотная сторона формы N ОС-16

Оборудование Дата Обнаруженные дефекты наименование номер паспорта или маркировка тип, марка проектная организация изготовления оборудования поступления оборудования 1 2 3 4 5 6 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                               Требуется заменить
Для устранения выявленных дефектов необходимо: -------------------
насос на исправный. Сроки устанавливаются по договоренности  между
------------------------------------------------------------------
подробно указываются мероприятия или работы
по устранению выявленных дефектов,
исполнители и сроки исполнения
заказчиком и поставщиком------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Представитель                Представитель монтажной
организации-заказчика                  организации
Инженер-
технолог
монтажно-
Технический                         сборочных
директор          Корнеев В.П.      работ              Габор Н.Р.
----------- _______ ------------    --------- _______ ---------------
должность  подпись  расшифровка    должность подпись   расшифровка
подписи                            подписи
16    февраля    11
М.П.                             М.П.   "--" ---------- 20-- г.
Инженер-
Представитель               технолог               Дымов О.О.
организации-изготовителя   --------- _______ ---------------------
должность подпись  расшифровка подписи
17    февраля     11
"--" ----------- 20-- г.