Акт о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

Приложение 5 к Инструкции Банка России от 4 декабря 2007 года N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением"

                                                        Экз. N ___

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения Банка России
(кредитной организации)
Личная подпись     Инициалы, фамилия
Дата

АКТ N
о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

"__" _________ 200_ года

Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________
__________________________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в _____________________________________________________
(наименование учреждения Банка России,
кредитной организации и адрес)
выявлены денежные знаки с радиоактивным загрязнением на сумму ____
_________________________________________________________________,
(прописью)
в том числе:

------------------------------------------------------------------
¦  Номинал  ¦Год образца ¦Кол-во¦ Сумма в ¦Уровень радиоактивного¦
¦  банкнот  ¦банкнот (год¦(шт.) ¦  руб.   ¦загрязнения (мощность ¦
¦ (монеты), ¦  чеканки   ¦      ¦(иностр. ¦дозы гамма-излучения и¦
¦наименован.¦  монеты)   ¦      ¦ валюте) ¦   плотность потока   ¦
¦  валюты   ¦            ¦      ¦         ¦    бета-частиц),     ¦
¦           ¦            ¦      ¦         ¦    мкЗв/ч (мкР/ч)    ¦
¦           ¦            ¦      ¦         ¦   и част./см2мин.    ¦
+-----------+------------+------+---------+----------------------+
¦           ¦            ¦      ¦         ¦                      ¦
+-----------+------------+------+---------+----------------------+
¦           ¦            ¦      ¦         ¦                      ¦
------------+------------+------+---------+-----------------------

Вывод ____________________________________________________________
(о необходимости гашения или уничтожения, возможности
выпуска в обращение или организации временного хранения
для проведения повторной экспертизы ценностей
с указанием срока ее проведения)

Председатель комиссии       Личная подпись       Инициалы, фамилия

Члены комиссии              Личная подпись       Инициалы, фамилия

Личная подпись       Инициалы, фамилия

Источник - Инструкция Банка России от 04.12.2007 № 131-И (с изменениями и дополнениями на 2012 год)