Акт о выдаче личных (учетных) дел пострадавших от несчастного случая на производстве (профзаболевания) во временное пользование

Приложение 4 к Правилам учета и хранения в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации документов, подтверждающих право пострадавших на обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний

__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

АКТ
ОТ "___"______________ 199_ Г.
О ВЫДАЧЕ ЛИЧНЫХ (УЧЕТНЫХ) ДЕЛ ПОСТРАДАВШИХ
ВО ВРЕМЕННОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
____________________________________________
(указать, кому выдано)

Основание ____________________________________________________
Для какой цели выдаются личные (учетные) дела
пострадавших

------------------------------------------------------------------
¦No.¦Фамилия, Имя, Отчест-¦Дата начала¦Кол-во листов ¦Примечание ¦
¦п/п¦во (полностью) пост- ¦личного    ¦   в личном   ¦           ¦
¦   ¦радавшего в алфавит- ¦(учетного) ¦(учетном) деле¦           ¦
¦   ¦ном порядке          ¦дела пост- ¦пострадавшего ¦           ¦
¦   ¦                     ¦радавшего  ¦              ¦           ¦
+---+---------------------+-----------+--------------+-----------+
¦   ¦                     ¦           ¦              ¦           ¦
+---+---------------------+-----------+--------------+-----------+
¦   ¦                     ¦           ¦              ¦           ¦
+---+---------------------+-----------+--------------+-----------+
¦   ¦                     ¦           ¦              ¦           ¦
----+---------------------+-----------+--------------+------------

Всего выдается __________________________ личных (учетных) дел
(цифрами и прописью)

пострадавших.
Срок возвращения ________________________________
Личные (учетные)  дела  пострадавших  выданы  в  упорядоченном
состоянии,  подшиты,  в  обложках  с  пронумерованными  листами  и
внутренней описью.
Получатель обязуется  не  представлять  личные  (учетные) дела
пострадавших, полученные во временное  пользование,  для  передачи
другим лицам,  не  выдавать  по ним копий,  выписок,  справок,  не
публиковать документы без разрешения исполнительного органа Фонда.
Получатель обязуется    вернуть    личные    (учетные)    дела
пострадавших в указанный в акте срок.
Получатель предупрежден  об ответственности по закону в случае
утраты или повреждения полученных  во  временное  пользование  дел
пострадавших.

_______________________________  _____________________________
подпись Управляющего отделением     Должность, наименование
Фонда                          организации

Печать, Дата

Выдал личные (учетные) дела пострадавших _____________________
должность

____________________________________
ответственного лица, Ф.И.О., подпись

Принял личные (учетные) дела пострадавших ____________________
должность, Ф.И.О.,

____________________________________
подпись лица - получателя

Источник - Приказ ФСС РФ от 02.07.1999 № 102