Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством. Учетная форма № 307/у-05

Приложение N 1
к Приказу Минздрава РФ
от 14.07.2003 N 308

Министерство здравоохранения и
социального развития              Код медицинской организации
Российской Федерации              по ОКПО
_____________________________________
_____________________________________  Медицинская документация -
_____________________________________  учетная форма N 307/у-05
(наименование медицинской           Утверждена Приказом
организации, номер и дата получения    Минздравсоцразвития России
лицензии на право проведения        от 10 января 2006 г. N 1
наркологического освидетельствования)

Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством

"__" ____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________
__________________________________________________________________
2. Кем    направлен    на    освидетельствование,  номер протокола
о направлении на медицинское освидетельствование _________________
__________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования __________________________
__________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________
6. Внешний   вид   освидетельствуемого   (состояние одежды, кожных
покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив,   настроение   неустойчиво,   сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Речевая   способность   (связность   изложения,       нарушения
артикуляции,    смазанность речи, результаты проведения пробы   со
счетом) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   сосудов кожных
покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________
__________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________
Пульс ___________; артериальное давление _________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________
__________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________
11. Двигательная сфера ___________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________
Походка    (шатающаяся,    разбрасывание   ног  при ходьбе, ходьба
с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________
__________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
__________________________________________________________________
12. Имеются ли   признаки    нервно-психических       заболеваний,
органического поражения центральной   нервной системы, физического
истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______
__________________________________________________________________
13. Сведения   о   последнем   случае    употребления     алкоголя
и лекарственных средств: субъективные, объективные (по  документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __
__________________________________________________________________
15. Наличие   алкоголя  в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований пункта 16 Инструкции   по   проведению     медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным   средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт
медицинского освидетельствования   на    состояние опьянения лица,
которое управляет транспортным средством",   утвержденной Приказом
Минздрава   России   от   14 июля   2003 г. N 308, с  изменениями,
внесенными Приказом Минздравсоцразвития   России    от 10   января
2006 г. N 1).
15.1. Первичное     исследование с применением технических средств
(методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время   исследования, наименование технического   средства
(метода, медицинской   технологии),   заводской номер технического
средства,   дата   его    последней поверки  (проверки), результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
15.1.2. Время   исследования,   наименование технического средства
(метода, медицинской технологии),   заводской   номер технического
средства,   дата     его последней поверки (проверки),   результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2. Исследование    через    20    минут:   время  исследования,
наименование    технического средства   (метода,       медицинской
технологии), заводской    номер   технического средства, дата  его
последней поверки (проверки), результат исследования _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Результаты   лабораторного исследования   биологических   сред
(время отбора пробы, наименование     среды, название лаборатории,
проводившей    исследования,   методы  исследования,    результаты
исследования, N заключения о результатах исследования) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Другие  данные   медицинского   осмотра   или   представленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Точное время окончания освидетельствования ___________________
19. Заключение ___________________________________________________
20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка
подписи   медработника,     проводившего освидетельствование, дата
выдачи документа о подготовке  медработника по вопросам проведения
медицинского   освидетельствования и наименование наркологического
учреждения, на базе которого проводилась подготовка).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Акт может   заполняться от   руки или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров).

Источник - Приказ Минздрава России от 14.07.2003 № 308 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)