Акт о страховом случае

                                  АКТ N _______
о страховом случае
(составляется в случае наступления страхового случая
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств)

Составлен ______________________ ______________________________________
(число, месяц, год)         (указать, кем составлен)

Страховой организации _____________________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,

__________________________________________________________________________,
совершеннолетнего члена его семьи, доверенного лица)

проживающего по адресу: __________________________________________________,
лица,    виновного   в   причиненном    ущербе,   или   его   представителя
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, адрес, Ф.И.О.)

а также двух приглашенных  лиц,  присутствующих  при  осмотре поврежденного
транспортного средства:

1) __________________________________, 2) ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)             (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________   проживающего по адресу: ________________
________________________________   _______________________________________,

на основании заявления ____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,

___________________________________________________________________________
члена семьи, доверенного лица)

от "__"___________ ____ г.

На основании документов установлено:

I. Транспортное средство ________________ ____________________________,
(вид)            (марка, модель)

год выпуска ______, государственный номерной знак ________________________,
технический паспорт: серия: _______, N _________, выдан ___________________
_______________________________ "__"_________ ____ г., кузов N ___________,
двигатель N _____________, пробег _____________ км, страховое свидетельство
серия ______, N __________, процент износа по договору страхования
___%, повреждено в результате _____________________________________________
(указать страховое событие)

на ________________________________________________ в _______ ч ______ мин.
(место повреждения)

"__"_________ ____ г.
Транспортным средством управлял ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

являющийся _______________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

Удостоверение на право управления _____________________________________
(каким видом транспорта,

_______________ выдано ___________________________ "___"__________ ____ г.,
категория)                     (кем)

серия __________, N ______________.

Доверенность на право управления (распоряжения) от "__"________ ____ г.
выдана ________________________________, N по реестру ____________________,
(кем)

сроком на _____________________.
(срок доверенности)

О страховом случае заявлено __________________________________________.
(указать когда и куда)

II. Сведения о повреждении транспортного средства

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наимено-   ¦Степень, ха-  ¦Вид требуе- ¦Единица  ¦Количество¦
¦п/п¦вание и    ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере-  ¦          ¦
¦   ¦модель     ¦щадь повреж-  ¦(окраска или¦ния (шт.,¦          ¦
¦   ¦уничтожен- ¦дения частей, ¦замена)     ¦кв. м, м ¦          ¦
¦   ¦ных, пов-  ¦деталей и при-¦            ¦и т.д.)  ¦          ¦
¦   ¦режденных  ¦надлежностей  ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦и похищен- ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦ных частей,¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦деталей,   ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦принадлеж- ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦ностей     ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
+---+-----------+--------------+------------+---------+----------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3       ¦      4     ¦    5    ¦     6    ¦
+---+-----------+--------------+------------+---------+----------+
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦
----+-----------+--------------+------------+---------+-----------

Наименование  и  объем  работ  по  спасанию,  приведению  в  порядок  и
транспортировке до ближайшего ремонтного пункта __________________________.

III. Сведения об остатках и их стоимости

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование   ¦Количество¦Вид требуемого¦Стоимость¦Стоимость всех¦Стоимость всех¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦п/п¦остатков, год- ¦  (шт.)   ¦ремонта для   ¦единицы  ¦остатков      ¦остатков с    ¦поврежденных     ¦ков за вычетом  ¦
¦   ¦ных для даль-  ¦          ¦приведения в  ¦в новом  ¦(гр.3 х гр.5) ¦учетом износа ¦съемных деталей  ¦расходов на ре- ¦
¦   ¦нейшего исполь-¦          ¦пригодное сос-¦состоянии¦              ¦              ¦                 ¦монт            ¦
¦   ¦зования, и ра- ¦          ¦тояние        ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦бот по приведе-¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦нию их в поря- ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦док            ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
+---+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+----------------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3    ¦       4      ¦    5    ¦      6       ¦       7      ¦         8       ¦        9       ¦
+---+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+----------------+
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦
----+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------

Итого стоимость остатков: _____________________________________________

____________________________________________
(должность сотрудника страховой организации)

___________________________
(подпись)

Страхователь: __________________________
(подпись)

Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель:

___________________________________
(подпись)

Приглашенные лица:

1. ________________________________
(подпись)

2. ________________________________
(подпись)

IV. Исчисление суммы ущерба

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Стоимость транспортного       ¦Стоимость ¦Дополнительные расходы   ¦Стоимость остатков с учетом  ¦Сумма ущерба при уничтожении:¦
¦средства                      ¦ремонта по¦                         ¦расходов на ремонт (итог гр.9¦гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;    ¦
¦                              ¦смете с   ¦                         ¦III раздела)                 ¦при повреждении:             ¦
¦                              ¦учетом %  ¦                         ¦                             ¦гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;    ¦
¦                              ¦износа на ¦                         ¦                             ¦при похищении: гр.3          ¦
¦                              ¦запасные  ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦части     ¦                         ¦                             ¦                             ¦
+------------------------------+----------+-------------------------+                             ¦                             ¦
¦в новом   ¦процент  ¦стоимость¦          ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦                             ¦                             ¦
¦состоянии,¦износа на¦с учетом ¦          ¦портиров-¦товление¦      ¦                             ¦                             ¦
¦исходя из ¦день за- ¦износа   ¦          ¦ку       ¦фотогра-¦      ¦                             ¦                             ¦
¦государ-  ¦ключения ¦         ¦          ¦         ¦фий     ¦      ¦                             ¦                             ¦
¦ственных  ¦договора ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦
¦розничных ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦
¦цен       ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦
+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+
¦    1     ¦    2    ¦    3    ¦    4     ¦    5    ¦   6    ¦  7   ¦              8              ¦               9             ¦
+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦
-------------------------------+----------+-------------------------+-----------------------------+------------------------------

Итого ________________________________________________________
Документ из ведомства:  гидрометеослужбы,  пожарного  надзора, милиции,
следственных или судебных органов ________________________________________.

Запрошен "___"________ ____ г.

Получен "___"_________ ____ г.

V. Расчет страхового возмещения

Страховые суммы по транспортному средству: ____________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма ущерба по транспортному средству (гр. 9 табл. IV): ______________
__________________________________________________________________________.
Сумма   страхового   возмещения  (равна  сумме  ущерба,  но   не   выше
соответствующей страховой суммы):
по транспортному средству - __________________________________________;
по страхованию жизни страхователя - _________________________; водителя
__________________________________________________________________________.
Общая сумма выплаты: _________________________________________________.

Расчет составил ________________________ страховой организации
(должность)

_______________________________.
(фамилия, инициалы)

"___"__________ ____ г.                                 ___________________
(подпись)

Источник - ЗАО "Юринформ В"