Акт о списании ущерба, причиненного недостачей материальных ценностей, нематериальных активов и иного имущества. Форма № 58 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

                                                      УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(должность, воинское звание,
подпись, инициал имени, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.

АКТ N _____
о списании ущерба, причиненного недостачей материальных
ценностей, нематериальных активов и иного имущества

---------
¦ Коды  ¦
+-------+
Форма N 58 по ОКУД ¦6002706¦
+-------+
от "__" __________ 20__ г.           Дата  ¦       ¦
+-------+
_________________________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
(условное, а при отсутствии условного - действительное          ---------
наименование воинской части)

Комиссия в составе ____________________________________________________
(должности, воинские звания,
фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом от "__" ________ 20__ г. N _______, изучила  материалы
административного  расследования  (акта ревизии, проверки, иного документа)
по  факту недостачи, хищения, утраты, уничтожения, повреждения материальных
ценностей,  нематериальных активов и иного имущества, других противоправных
действий (бездействия) с ними и установила следующее:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наимено- ¦Единица¦Первона-   ¦Остаточная ¦Количество ¦ Сумма ¦Причина¦
¦п/п¦вание    ¦измере-¦чальная    ¦стоимость, ¦           ¦ущерба,¦ущерба ¦
¦   ¦имуще-   ¦ния    ¦(восстано- ¦руб., коп. ¦           ¦ руб., ¦       ¦
¦   ¦ства,    ¦       ¦вительная),¦           ¦           ¦ коп.  ¦       ¦
¦   ¦заводской¦       ¦фактическая¦           ¦           ¦       ¦       ¦
¦   ¦номер,   ¦       ¦учетная    ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
¦   ¦расходы  ¦       ¦стоимость, ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
¦   ¦по       ¦       ¦руб., коп. ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
¦   ¦восста-  ¦       ¦           ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
¦   ¦новлению ¦       ¦           ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+-----------+-----------+-----------+-------+-------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3   ¦     4     ¦     5     ¦     6     ¦   7   ¦   8   ¦
+---+---------+-------+-----------+-----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦           ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+-----------+-----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦           ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+-----------+-----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦           ¦           ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+-----------+-----------+-----------+-------+-------+
¦Итого                                                    ¦       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------+-------+-------+
¦Подлежит возмещению за счет виновных лиц                 ¦       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------+-------+-------+
¦Подлежит списанию за счет федерального бюджета           ¦       ¦       ¦
----------------------------------------------------------+-------+--------

Из общей суммы ущерба _______________________________ руб. _______ коп.
(прописью)
подлежит возмещению за счет виновных лиц ________________ руб. ______ коп.,
(прописью)
а остальная сумма _______________________________________ руб. _______ коп.
(прописью)
подлежит списанию за счет федерального бюджета.
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)

Члены комиссии:       ___________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
___________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)

Заключение: __________________________________
(наименование органа (службы))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)