Акт о списании мягкого и хозяйственного инвентаря (ф. 0504143) (для автономного учреждения) (образец заполнения)

Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 15.12.2010 N 173н

                                    Утверждаю

Руководитель              И.П. Иванов
учреждения   ___________ --------------
(подпись)   (расшифровка
подписи)
28     февраля      14
"--" ------------- 20-- г.

16
Акт N -------
о списании мягкого и хозяйственного инвентаря

------------
¦  КОДЫ    ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦ 0504143  ¦
28   февраля   14                    +----------+
от "--" -------- 20-- г.            Дата ¦28.02.2014¦
Государственное автономное учреждение                +----------+
"Санаторий "Родник"                                  ¦          ¦
Учреждение --------------------------------------       по ОКПО ¦ 63005111 ¦
Административно-хозяйственный отдел   +----------+
Структурное подразделение -----------------------------------   ¦          ¦
Р.И. Голубкина                   +----------+
Материально ответственное лицо ------------------------------   ¦          ¦
------------

заместителя директора Н.Б. Лебедевой, заведующего
Комиссия в составе --------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы)
складом С.И. Петрова, бухгалтера М.Ф. Калининой,
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
27     декабря     13      355
назначенная приказом (распоряжением) от "--" ------------ 20-- г. N ------,
произвела    проверку   состояния   пришедших   в   негодность   мягкого  и
Административно-хозяйственном отделе
хозяйственного инвентаря в ------------------------------------------------
(наименование структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
и  установила,  что  не  поддаются ремонту и не могут быть использованы или
переданы другим учреждениям поименованные ниже ценности, подлежащие выбытию
и исключению из учета:

--------------------------------------------------------------------------------------
N ¦ Наименование ¦    Срок    ¦Количество¦ Цена, ¦ Сумма,¦     Бухгалтерская запись
п/п¦  показателя  ¦нахождения в¦ предметов¦ руб.  ¦  руб. ¦
¦              ¦эксплуатации¦          ¦       ¦       +--------------------------
¦              ¦            ¦          ¦       ¦       ¦    дебет   ¦    кредит
----+--------------+------------+----------+-------+-------+------------+-------------
1 ¦       2      ¦     3      ¦     4    ¦   5   ¦   6   ¦     7      ¦      8
----+--------------+------------+----------+-------+-------+------------+-------------
1 ¦Халаты        ¦   14 мес.  ¦     3    ¦1440-00¦4320-00¦4 109 80 272¦4 105 35 440
¦медицинские   ¦            ¦          ¦       ¦       ¦            ¦
----+--------------+------------+----------+-------+-------+------------+-------------
2 ¦Халаты рабочие¦   12 мес.  ¦     2    ¦1330-00¦2660-00¦4 109 80 272¦4 105 35 440
----+--------------+------------+----------+-------+-------+------------+-------------
¦              ¦            ¦          ¦       ¦       ¦            ¦
----+--------------+------------+----------+-------+-------+------------+-------------
Итого ¦     5    ¦  X    ¦6980-00¦
-----------+-------+--------

Форма 0504143 с. 2

пять
Всего по настоящему акту выбыло -------------------------------------------
(количество прописью)
Одна тысяча девятьсот восемьдесят руб. 00 коп.
предметов на общую сумму --------------------------------------------------
(прописью)
Халаты использовались персоналом в течение
Заключение комиссии -------------------------------------------------------
установленного срока носки, в результате использования и регулярной стирки
---------------------------------------------------------------------------
пришли в негодность. Ремонт и дальнейшая эксплуатация нецелесообразны.
---------------------------------------------------------------------------
Халаты подлежат списанию с учета.
---------------------------------------------------------------------------

Заместитель
директора                       Н.Б. Лебедева
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Заведующий
складом                        С.И. Петров
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Бухгалтер                     М.Ф. Калинина
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

В   результате   выбытия   получены   следующие материалы, которые подлежат
оприходованию   в  учете  и  сдаче  на  склад  (кладовую)  для  дальнейшего
использования:

---------------------------------------------------------------------------------
N  ¦       Материалы       ¦ Единица  ¦Количество¦Цена, ¦Сумма, ¦    Цель
п/п +-----------------------+измерения ¦          ¦ руб. ¦ руб.  ¦использования
¦наименование ¦   код   ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+---------+----------+----------+------+-------+--------------
1  ¦      2      ¦    3    ¦     4    ¦     5    ¦  6   ¦   7   ¦      8
-----+-------------+---------+----------+----------+------+-------+--------------
1  ¦Ветошь       ¦105360332¦    кг    ¦    1,1   ¦ 1-00 ¦  1-10 ¦Уборка
¦             ¦         ¦          ¦          ¦      ¦       ¦помещений
-----+-------------+---------+----------+----------+------+-------+--------------
¦             ¦         ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+---------+----------+----------+------+-------+--------------
¦             ¦         ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+---------+----------+----------+------+-------+--------------
Итого ¦    1,1   ¦  X   ¦  1-10 ¦
-----------+------+--------

___________________________________________________________________________
(сумма прописью)

Заместитель
директора                      Н.Б. Лебедева
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Заведующий
складом                       С.И. Петров
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Бухгалтер                      М.Ф. Калинина
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

17
Полученные от выбытия материалы сданы на склад по накладной N ---------- от
28  февраля   14
"--" ------- 20-- г.
--------------
на сумму ¦    1-10    ¦ руб.
--------------

28    февраля     14
"--" ----------- 20-- г.