Акт о списании мягкого и хозяйственного инвентаря (ф. 0504143) (для казенного учреждения) (образец заполнения)

Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 15.12.2010 N 173н

                                    Утверждаю

Руководитель              А.В. Потемкин
учреждения   ___________ --------------
(подпись)   (расшифровка
подписи)
31     января       14
"--" ------------- 20-- г.

1
Акт N -------
о списании мягкого и хозяйственного инвентаря

------------
¦  КОДЫ    ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦ 0504143  ¦
31   января    14                    +----------+
от "--" -------- 20-- г.            Дата ¦31.01.2014¦
Федеральное казенное учреждение                      +----------+
"Военный госпиталь"                                  ¦          ¦
Учреждение --------------------------------------       по ОКПО ¦ 77665544 ¦
Административно-хозяйственный отдел   +----------+
Структурное подразделение -----------------------------------   ¦          ¦
В.С. Крупина                     +----------+
Материально ответственное лицо ------------------------------   ¦          ¦
------------

Заместителя директора Р.И. Петрушиной, начальника отдела
Комиссия в составе --------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы)
АХО В.С. Крапивина, бухгалтера С.К. Воронцовой, экономиста Т.М. Пьянковой,
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
10     января      14      18
назначенная приказом (распоряжением) от "--" ------------ 20-- г. N ------,
произвела    проверку   состояния   пришедших   в   негодность   мягкого  и
Административно-хозяйственном отделе
хозяйственного инвентаря в ------------------------------------------------
(наименование структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
и  установила,  что  не  поддаются ремонту и не могут быть использованы или
переданы другим учреждениям поименованные ниже ценности, подлежащие выбытию
и исключению из учета:

---------------------------------------------------------------------------------------------
N ¦ Наименование ¦    Срок    ¦Количество¦ Цена,¦ Сумма,¦        Бухгалтерская запись
п/п¦  показателя  ¦нахождения в¦ предметов¦ руб. ¦  руб. ¦
¦              ¦эксплуатации¦          ¦      ¦       +----------------------------------
¦              ¦            ¦          ¦      ¦       ¦      дебет     ¦      кредит
----+--------------+------------+----------+------+-------+----------------+-----------------
1 ¦       2      ¦     3      ¦     4    ¦   5  ¦   6   ¦        7       ¦         8
----+--------------+------------+----------+------+-------+----------------+-----------------
1 ¦Халат         ¦   36 мес.  ¦    20    ¦300-00¦6000-00¦КРБ 1 401 20 272¦КРБ 1 105 35 440
¦медицинский   ¦            ¦          ¦      ¦       ¦                ¦
----+--------------+------------+----------+------+-------+----------------+-----------------
¦              ¦            ¦          ¦      ¦       ¦                ¦
----+--------------+------------+----------+------+-------+----------------+-----------------
¦              ¦            ¦          ¦      ¦       ¦                ¦
----+--------------+------------+----------+------+-------+----------------+-----------------
Итого ¦    20    ¦  X   ¦6000-00¦
-----------+------+--------

Форма 0504143 с. 2

Двадцать
Всего по настоящему акту выбыло -------------------------------------------
(количество прописью)
Шесть тысяч рублей 00 копеек
предметов на общую сумму --------------------------------------------------
(прописью)
Халаты использовались работниками в течение
Заключение комиссии -------------------------------------------------------
установленного срока носки, в результате использования и регулярной стирки
---------------------------------------------------------------------------
пришли в негодность. Ремонт нецелесообразен. Халаты подлежат списанию с
---------------------------------------------------------------------------
учета.
---------------------------------------------------------------------------

Заместитель
директора                       Р.И. Петрушин
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Начальник отдела
АХО                        В.С. Крапивина
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Бухгалтер                     С.К. Воронцова
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Экономист                     Т.М. Пьянкова
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

В   результате   выбытия   получены   следующие материалы, которые подлежат
оприходованию   в  учете  и  сдаче  на  склад  (кладовую)  для  дальнейшего
использования:

--------------------------------------------------------------------------------
N  ¦       Материалы      ¦ Единица  ¦Количество¦Цена, ¦Сумма, ¦    Цель
п/п +----------------------+измерения ¦          ¦ руб. ¦ руб.  ¦использования
¦наименование ¦   код  ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+--------+----------+----------+------+-------+--------------
1  ¦      2      ¦    3   ¦     4    ¦     5    ¦  6   ¦   7   ¦      8
-----+-------------+--------+----------+----------+------+-------+--------------
1  ¦Ветошь       ¦10536250¦    кг    ¦    10    ¦ 1-50 ¦ 15-00 ¦Для уборки
¦             ¦        ¦          ¦          ¦      ¦       ¦помещений
-----+-------------+--------+----------+----------+------+-------+--------------
¦             ¦        ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+--------+----------+----------+------+-------+--------------
¦             ¦        ¦          ¦          ¦      ¦       ¦
-----+-------------+--------+----------+----------+------+-------+--------------
Итого ¦    10    ¦  X   ¦ 15-00 ¦
-----------+------+--------

___________________________________________________________________________
(сумма прописью)

Заместитель
директора                      Р.И. Петрушин
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Начальник отдела
АХО                        В.С. Крапивина
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Бухгалтер                      С.К. Воронцова
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Экономист                      Т.М. Пьянкова
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

15
Полученные от выбытия материалы сданы на склад по накладной N ---------- от
31  января   14
"--" ------ 20-- г.
--------------
на сумму ¦    15-00   ¦ руб.
--------------

31     января     14
"--" ----------- 20-- г.