Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание в семью, международное усыновление

Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 марта 2006 г. N 451-Пр/06

                  Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
о результатах инспекционной проверки за медицинским
освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание
в семью, международное усыновление

"__" __________ 200_ г.             ______________________________
(дата составления акта)                (место составления акта)

В  соответствии  с Приказом Руководителя Федеральной службы по
надзору  в  сфере  здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____
проведена инспекционная проверка:
__________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
__________________________________________________________________
проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы руководителя    (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена         (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена        (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)

Вводная часть:
__________________________________________________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность
представителя юридического лица, информацию
о деятельности организации, по отношению которой
проводилась инспекционная проверка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:
__________________________________________________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки,
в том числе о выявленных нарушениях)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Выводы:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Предложения:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:
________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы руководителя    (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

__________________________________________________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной
проверки представителя юридического лица, присутствовавшего
при проведении инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий  Акт  составлен  в  двух экземплярах. Один экземпляр
передан:
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К  Акту  прилагаются  документы  или  их  копии,  связанные  с
результатами инспекционной проверки.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 02.03.2006 № 451-ПР/06