Образец свидетельства об освобождении судна от санитарного контроля/свидетельства о прохождении судном санитарного контроля
Приложение N 4 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.4.2318-08
(справочное)
Образец свидетельства об освобождении судна от санитарного контроля/свидетельства о прохождении судном санитарного контроля Порт ___________ Дата инспекции ____________ Настоящее свидетельство удостоверяет факт проведения инспекции и 1) освобождение от контроля или 2) примененные меры контроля Название морского судна или судна внутреннего плавания _______ Флаг _______ N регистрации/N ИМО ___________ На момент проведения инспекции трюмы были разгружены/загружены ____ тоннами груза __________ Название и адрес инспектирующего органа ______________ Свидетельство о прохождении судном Свидетельство об освобождении судна от санитарного контроля санитарного контроля ------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------- ¦ Осмотренные участки, ¦Выявленные ¦Результаты ¦ Изученная ¦ ¦Примененные ¦ Повторная ¦ Замечания в ¦ ¦ (системы и службы) ¦ факты 1 ¦ анализа ¦ документация ¦ ¦ меры ¦инспекция. Дата¦ отношении ¦ ¦ ¦ ¦ проб 2 ¦ ¦ ¦ контроля ¦ ¦ выявленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обстоятельств ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Камбуз ¦ ¦ ¦Медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журнал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Кладовая для провизии ¦ ¦ ¦Судовой журнал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Складские отсеки ¦ ¦ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Трюмы/грузовые помещения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Жилые помещения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦- для экипажа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦- командного состава ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦- для пассажиров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦- палуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Питьевая вода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Сточные воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Балластные отсеки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Твердые и медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Стоячая вода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Машинное отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Медико-санитарная служба¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Прочие конкретные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участки, см. дополнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-----------+---------------+ +------------+---------------+---------------+ ¦Участки, не подлежащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотру. Отметить "Н/П" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+-----------+-----------+---------------- -------------+---------------+---------------- Факты не выявлены. Судно освобождено от применения мер санитарного контроля. Указанные меры контроля были применены на указанную ниже дату. Фамилия и должность выдавшего сотрудника ______ Подпись и штамп ___________ Дата ____________ -------------------------------- 1 (a) Инфицирование или заражение, включая: переносчиков на всех стадиях развития, животных - резервуаров переносчиков болезни, грызунов или других видов животных, которые могут являться переносчиками болезней человека, микробиологические, химические и другие факторы риска для здоровья человека, признаки неадекватности санитарно-профилактических мероприятий. (b) Информация, касающаяся всех случаев с людьми (включается в Морскую медико-санитарную декларацию). 2 Результаты анализа проб, взятых на борту. Результаты анализа должны быть предоставлены капитану судна самым быстрым способом и, если требуется повторная инспекция, в следующем соответствующем порту захода на дату повторной инспекции, указанную в настоящем свидетельстве. Максимальный срок действия свидетельства об освобождении от санитарного контроля и свидетельства о прохождении санитарного контроля составляет шесть месяцев, однако срок действия может быть продлен на один месяц, если инспекция не может быть проведена в данном порту и если отсутствуют признаки инфицирования или заражения. Дополнение к образцу свидетельства об освобождении судна от санитарного контроля/свидетельства о прохождении судном санитарного контроля ------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Осмотренные ¦Выявленные¦Результаты¦ Изученная ¦Примененные¦Повторная ¦ Замечания в ¦ ¦ участки/службы/ ¦ факты ¦ анализа ¦документация¦ меры ¦инспекция.¦ отношении ¦ ¦ системы ¦ ¦ проб ¦ ¦ контроля ¦ Дата ¦ выявленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обстоятельств¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Служба питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Источник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Хранение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Приготовление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Система водоснабжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Источник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Хранение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Распределение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Система удаления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отходов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Хранение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Обработка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Удаление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Плавательные бассейны/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидромассажные ванны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Оборудование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Функционирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Медико-санитарная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦служба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Оснащение и медицинское¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Функционирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Лекарственные средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦Другие осмотренные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+----------+----------+------------+-----------+----------+-------------- Участки, не подлежащие осмотру, отметить "Н/П"
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.01.2008 № 3
Похожие документы
- Образец свидетельства на право самостоятельного производства судебных экспертиз
- Образец свидетельства о занесении на доску почета муниципального образовании "Город Троицк Московской области"
- Образец свидетельства о присвоении почетного звания "Лучший предприниматель города Железнодорожного" 2008 года
- Образец свидетельства о согласовании на размещение и эксплуатацию объектов потребительского рынка на территории муниципального Павлово-Посадского района Московской области
- Образец свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации
