Акт о приемке-передаче лекарственного препарата и документации (приложение к договору о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

Приложение N 1 к Договору клинического исследования ___________________________________ (название лекарственного препарата)

от "__"___________ ____ г. N _____

                                                       УТВЕРЖДАЮ
___________
(должность)
АКТ N _____
о приемке-передаче лекарственного препарата
и документации
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__"___________ ____ г.

г. _______________                                  "__"___________ ____ г.

__________________________________________________, лицензия N _______,
(наименование медицинской организации)
выданная _________________________________________, именуем___ в дальнейшем
(наименование органа)
"Исследователь", в лице __________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании _____________________________, с одной стороны, и
(Устава, положения)
____________________________________________________________________ в лице
(наименование организации)
_________________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________ и разрешения на организацию
(Устава, положения, доверенности)
проведения    клинических   исследований   лекарственного   препарата   для
медицинского применения ________________________ от "__"___________ ____ г.
(наименование препарата)
N _____, выданного ________________________________, именуем__ в дальнейшем
"Заказчик", с другой стороны, заключили настоящий акт о нижеследующем:

1. Начало приемки _____ ч ____ мин. Окончание приемки _____ ч ____ мин.
2. Принят  и осмотрен  в упаковке лекарственный препарат,  прибывший по
сопроводительным документам ______________________________________________.
Удостоверение о качестве (сертификат) N ___ из пункта отправки ________
по сопроводительному транспортному документу N ___ от "__"__________ ___ г.
в контейнерах N _____.
Отправитель __________________________________________________________.
(наименование, адрес, номер телефона)
Поставщик ____________________________________________________________.
(наименование, адрес, номер телефона)
Получатель ___________________________________________________________.
(наименование, адрес, номер телефона)
Страховая компания ___________________________________________________.
(наименование, адрес, номер телефона)
Дата отправки лекарственного препарата со склада отправителя _________.
Договор N _____ от "__"___________ ____ г. на поставку препарата.
Дата  и  номер  телефонограммы  или  телеграммы  о  вызове  отправителя
(заготовителя) _________________________.

По сопроводительным транспортным документам значилось:

---------------------------------------------------------------------------
¦Отметка ¦Кол-во¦Вид     ¦Наименование¦Единица  ¦Масса груза,  ¦Особые    ¦
¦об      ¦мест  ¦упаковки¦препарата   ¦измерения¦гр.           ¦отметки   ¦
¦опломби-¦      ¦        ¦по номерам  ¦         +--------------+отправи-  ¦
¦ровании ¦      ¦        ¦контейнеров ¦         ¦отпра-¦получа-¦теля по   ¦
¦груза   ¦      ¦        ¦            ¦         ¦вителя¦теля   ¦накладной ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦1       ¦2     ¦3       ¦4           ¦5        ¦6     ¦7      ¦8         ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
+--------+------+--------+------------+---------+------+-------+----------+
¦        ¦      ¦        ¦            ¦         ¦      ¦       ¦          ¦
---------+------+--------+------------+---------+------+-------+-----------

Дата и время, ч, мин.

---------------------------------------------------------------------------
¦Прибытия в пункт  ¦Выдачи груза      ¦Вскрытия          ¦Доставки        ¦
¦назначения        ¦                  ¦транспортного     ¦на склад        ¦
¦                  ¦                  ¦средства          ¦получателя      ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦1                 ¦2                 ¦3                 ¦4               ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦                  ¦                  ¦                  ¦                ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦                  ¦                  ¦                  ¦                ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦                  ¦                  ¦                  ¦                ¦
-------------------+------------------+------------------+-----------------

2-я страница

    Условия хранения лекарственного препарата на складе получателя ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние тары и упаковки в момент осмотра получателем ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество недостающего препарата определено __________________________
___________________________________________________________________________
(взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п.)

Другие данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень передаваемой вместе с препаратом документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3-я страница

                                                        ------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Код     ¦Структурное  ¦Вид         ¦Склад¦Код       ¦Корреспондирующий ¦Номер        ¦        ¦
¦вида    ¦подразделение¦деятельности¦     ¦поставщика¦счет              ¦сопрово-     ¦        ¦
¦операции¦             ¦            ¦     ¦          +------------------+дительного   ¦        ¦
¦        ¦             ¦            ¦     ¦          ¦счет,   ¦код      ¦документа    ¦        ¦
¦        ¦             ¦            ¦     ¦          ¦субсчет ¦анали-   ¦             ¦        ¦
¦        ¦             ¦            ¦     ¦          ¦        ¦тического¦             ¦        ¦
¦        ¦             ¦            ¦     ¦          ¦        ¦учета    ¦             ¦        ¦
+--------+-------------+------------+-----+----------+--------+---------+-------------+--------+
¦        ¦             ¦            ¦     ¦          ¦        ¦         ¦             ¦        ¦
--------------------------------------------------------+--------+-------------+------------+-----+----------+--------+---------+-------------+--------+
¦Лекарственные         ¦Единица         ¦По документам           ¦Фактически оказалось    ¦Поряд-   ¦Брак и бой   ¦Недостачи    ¦Излишки      ¦Номер   ¦
¦препараты             ¦измерения       ¦                        ¦                        ¦ковый    ¦             ¦             ¦             ¦паспорта¦
+----------------------+----------------+------------------------+------------------------+номер    +-------------+-------------+-------------+        ¦
¦наименование¦номенкла-¦код¦наименование¦сорт¦коли- ¦цена,¦сумма,¦сорт¦Коли- ¦цена,¦сумма,¦записи по¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сумма,¦        ¦
¦            ¦турный   ¦   ¦            ¦    ¦чество¦руб. ¦руб.  ¦    ¦чество¦руб. ¦руб.  ¦складской¦чество¦руб.  ¦чество¦руб.  ¦чество¦руб.  ¦        ¦
¦            ¦номер    ¦   ¦            ¦    ¦      ¦коп. ¦коп.  ¦    ¦      ¦коп. ¦коп.  ¦картотеке¦      ¦коп.  ¦      ¦коп.  ¦      ¦коп.  ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦1           ¦2        ¦3  ¦4           ¦5   ¦6     ¦7    ¦8     ¦9   ¦10    ¦11   ¦12    ¦13       ¦14    ¦15    ¦16    ¦17    ¦18    ¦19    ¦20      ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
+------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+--------+
¦            ¦         ¦   ¦            ¦    ¦      ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦
-------------+---------+---+------------+----+------+-----+------+----+------+-----+------+---------+------+------+------+------+------+------+---------

4-я страница

    Заключение комиссии: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение. Перечень товаросопроводительных документов ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С  правилами приемки лекарственных препаратов по количеству, качеству и
комплектности все члены комиссии ознакомлены и предупреждены о том, что они
несут   ответственность   за  подписание   акта,  содержащего   данные,  не
соответствующие действительности.

___________ _________ _____________________  ______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа
о полномочиях и наименование
организации, выдавшей
документы)

___________ _________ _____________________  ______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа
о полномочиях и наименование
организации, выдавшей
документы)

___________ _________ _____________________  ______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа
о полномочиях и наименование
организации, выдавшей
документы)

Лекарственные препараты приняты и учтены "__"___________ ____ г.

Заведующий складом _______________   ___________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)