Акт о приеме-сдаче работ по ремонту застрахованного транспортного средства (приложение к договору между автосервисом и страховой компанией на ремонт застрахованного автотранспорта)
Приложение N _____
к Договору между автосервисом
и страховой компанией на ремонт
застрахованного автотранспорта
от "___"__________ ____ г. N _________
АКТ о приеме-сдаче работ по ремонту застрахованного транспортного средства
г. _____________
"___"__________ ____ г.
Владелец _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, наименование владельца поврежденного транспортного средства) в лице ______________________, действующ___ на основании _________________, (фамилия, инициалы) и Исполнитель работ ______________________________________________________, (наименование организации) в лице ____________________, действующ___ на основании __________________ и (фамилия, инициалы)
Заказа-наряда от "___"________ ____ г. N ______ составили настоящий акт о следующем:
1. Сведения о состоянии транспортного средства на момент передачи в ремонт
------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Номер ¦Транспортное¦Номер ¦Стоимость,¦Фактический ¦Повреждения, ¦Технология¦ ¦по ¦средство, +------------------+руб. ¦срок ¦обусловленные¦ремонта, ¦ ¦порядку¦агрегат, ¦Госу- ¦VIN ¦Завод-¦ ¦эксплуатации¦страховым ¦стоимость ¦ ¦ ¦узел, деталь¦дарст-¦ ¦ской ¦ ¦ ¦случаем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венный¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦6 ¦7 ¦ +-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+-----------
2. Сведения о затратах, связанных с ремонтом транспортного средства, обусловленным страховым случаем
----------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦Транс- ¦Вид ¦Затраты¦Цена выполненных работ, ¦Примечание¦ ¦по ¦портное ¦работы¦на де- ¦обусловленных страховым ¦ ¦ ¦порядку¦средство,¦ ¦монтаж,¦случаем, с учетом ¦ ¦ ¦ ¦агрегат, ¦ ¦руб. ¦корректировок ¦ ¦ ¦ ¦узел, ¦ ¦ ¦ В рублях¦ ¦ ¦ ¦деталь ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по заказу- ¦фактическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наряду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦ре- ¦ ¦затраты на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦монта¦ ¦монта¦ ¦материалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замены¦ ¦замены¦исполнителя¦ ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-----+------+-----+------+-----------+-----------
3. Сведения о затратах, связанных с одновременным ремонтом 1 транспортного средства, не обусловленным страховым случаем
----------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦Транс- ¦Вид ¦Затраты¦Цена выполненных работ ¦Примечание¦ ¦по ¦портное ¦работы¦на де- ¦с учетом корректировок ¦ ¦ ¦порядку¦средство,¦ ¦монтаж,¦ В рублях¦ ¦ ¦ ¦агрегат, ¦ ¦руб. +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦узел, ¦ ¦ ¦по заказу- ¦фактическая ¦ ¦ ¦ ¦деталь ¦ ¦ ¦наряду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦ре- ¦ ¦затраты на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦монта¦ ¦монта¦ ¦материалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замены¦ ¦замены¦исполнителя¦ ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-----+------+-----+------+-----------+-----------
1 При текущем ремонте допускается одновременная замена агрегатов, узлов и деталей.
Цена выполненных работ: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.
В том числе цена выполненных работ, обусловленных страховым случаем и подлежащих оплате за счет страхового возмещения: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.
Предусмотренные Заказом-нарядом (заявкой) от "___"________ ____ г. работы выполнены полностью/не полностью ___________________________________ (указать, что именно не выполнено) __________________________________________________________________. В процессе ремонта ____________________________________________________ (виды отремонтированных агрегатов, узлов, частей) проведены испытания и транспортное средство пригодно к эксплуатации. Владелец транспортного средства осмотр транспортного средства в присутствии Исполнителя произвел. Претензий по выполненным работам нет/имеются следующие претензии по выполненным работам: ___________________ __________________________________________________________________________. Транспортное средство сдал: _________ _________ ______________ "__"_______ ____ г. должность подпись расшифровка подписи М.П. принял: __________ _________ ____________ "__"_______ ____ г. должность подпись расшифровка подписи (М.П.) Заказчик по договору от "__"_______ ____ г.: Ознакомлен, возражений не имеется/имеются следующие возражения: ___________ __________________________________________________________________________. _________ _________ ______________ "__"_______ ____ г. должность подпись расшифровка подписи М.П.
Источник - Кабанов О.М.
Похожие документы
- Акт о приеме работ, выполненных по срочному трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения)
- Акт о приеме работ, выполненных по трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73
- Акт о приеме работ, выполненных по срочному трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения). Вариант 3
- Акт о приеме работ, выполненных по трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения)
- Акт о приеме работ, выполненных по срочному трудовому договору, заключенному на время выполнения определенной работы. Унифицированная форма № Т-73 (образец заполнения). Вариант 2
