Акт о приеме медицинского товара, поступившего без счета поставщика. Форма № А-1.4 (образец заполнения)

Образец заполнения формы N А-1.4 "Акт о приеме медицинского товара, поступившего без счета поставщика"

                               АКТ
О ПРИЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ТОВАРА,
ПОСТУПИВШЕГО БЕЗ СЧЕТА ПОСТАВЩИКА
02      апреля     2010
ОТ "--" -------------- ---- Г.

ОАО "Здоровье+"
Наименование организации -----------------------------------------
зав. отделом запасов Жиронкина Дмитрия
Комиссия в составе -----------------------------------------------
(должность, Ф.И.О.)
Сергеевича, фармацевта Исаева Михаила Леонидовича
------------------------------------------------------------------
02      апреля     2010       ООО "АСТ"
произвела прием грузов "--" -------------- ---- г. от ------------
А777ВВ 177RUS
________________ со станции --------------------------------------
(поставщик)     (пристани)

54533
по транспортным накладным N --------------------------------------
1 (одно)
По транспортным документам значится ------------------------------
10
____________ мест. Вес на станции отправления ---------------- кг.
10
Вес на станции назначения ------------------------------------ кг.
не нарушена
Состояние упаковки -----------------------------------------------
33           02    апреля  2010
Коммерческий акт составлен за N -------- от "--" --------- ---- г.

-------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наиме-  ¦Серия¦Коли-¦Едини-¦Счетом, весом¦     Стоимость     ¦
¦п/п¦нование ¦(или ¦чест-¦ца из-¦  или мерой  ¦                   ¦
¦   ¦товара  ¦код) ¦во   ¦мере- +-------------+-------------------+
¦   ¦        ¦     ¦мест ¦ния   ¦брутто¦нетто ¦розничная¦ оптовая ¦
¦   ¦        ¦     ¦     ¦      ¦      ¦ или  +---------+---------+
¦   ¦        ¦     ¦     ¦      ¦      ¦к-во  ¦цена¦сум-¦цена¦сум-¦
¦   ¦        ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦    ¦ма  ¦    ¦ма  ¦
+---+--------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+----+
¦ 1 ¦   2    ¦  3  ¦  4  ¦   5  ¦   6  ¦   7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+----+
¦ 1 ¦Препарат¦ 009 ¦  1  ¦  Ед. ¦10 кг.¦10 ед.¦ 275¦2750¦ 200¦2000¦
¦   ¦    А   ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
----+--------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+-----

Жиронкин        Жиронкин Д.С.
Члены комиссии: -------------------------------------------------
(подпись)           (Ф.И.О.)

Исаев            Исаев М.Л.
-------------------------------------------------
(подпись)           (Ф.И.О.)

Аксенов         /Аксенов Б.Д./
Товар принял -----------------------------------------------------
(подпись материально ответственного лица)

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2010, № 2