Акт о приеме медицинского товара, поступившего без счета поставщика. Форма № А-1.4

Приложение к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 14.05.1998 N 98/124

Форма N А-1.4

АКТ О ПРИЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ТОВАРА, ПОСТУПИВШЕГО БЕЗ СЧЕТА ПОСТАВЩИКА ОТ "__"______________ 19__ Г.

Наименование организации _____________________________________________
Комиссия в составе ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________
произвела прием грузов "__" ______________ 19__ г. от ________________
________________ со станции __________________________________________
(поставщик)     (пристани)

по транспортным накладным N __________________________________________
По транспортным документам значится __________________________________
____________ мест. Вес на станции отправления ________________ кг.
Вес на станции назначения ____________________________________ кг.
Состояние упаковки _______________________________________________
Коммерческий акт составлен за N __________ от "__"____________ 19__ г.

----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименова-¦Серия¦Коли-¦Едини-¦Счетом, весом¦     Стоимость     ¦
¦п/п¦    ние    ¦(или ¦чест-¦ца из-¦  или мерой  ¦                   ¦
¦   ¦  товара   ¦код) ¦во   ¦мере- +-------------+-------------------+
¦   ¦           ¦     ¦мест ¦ния   ¦брутто¦нетто ¦розничная¦ оптовая ¦
¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦ или  +---------+---------+
¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦к-во  ¦цена¦сум-¦цена¦сум-¦
¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦    ¦ма  ¦    ¦ма  ¦
+---+-----------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+----+
¦ 1 ¦   2       ¦  3  ¦  4  ¦   5  ¦   6  ¦   7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦
----+-----------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+-----

Члены комиссии: ______________________________________________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

______________________________________________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

Товар принял _________________________________________________________
(подпись материально ответственного лица)

Примечание. При поступлении груза автотранспортом в строке "со станции (пристани)" заполняется номер автомашины.

Источник - Методические рекомендации Минздрава России от 14.05.1998 № 98/124