Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету, полученному от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

Приложение N 16 к Методическим указаниям ФОМС

                                           УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года

АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному

от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на  основании  проведенного  медико-экономического  контроля реестра счета,
представленного
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили  настоящий  Акт о том, что дополнительного  рассмотрения  требуют
следующие позиции реестра:

N позиции счета Номер полиса обязательного медицинского страхования Сумма по счету (руб.) Сумма, не принятая к оплате (руб.) Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) 1 2 3 4 5

Итого:

Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и