Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету, полученному от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

Приложение N 16 к Методическим указаниям ФОМС



                                           УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года

АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному

от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на  основании  проведенного  медико-экономического  контроля реестра счета,
представленного
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили  настоящий  Акт о том, что дополнительного  рассмотрения  требуют
следующие позиции реестра:


N позиции счета Номер полиса обязательного медицинского страхования Сумма по счету (руб.) Сумма, не принятая к оплате (руб.) Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) 1 2 3 4 5

Итого:

Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)


Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru