Акт о причинах происшествия, повлекшего повреждение линейно-кабельных сооружений волоконно-оптической линии передачи

Приложение N 5
к Инструкции
по техническому обслуживанию, восстановлению
и ремонту волоконно-оптических линий передачи
ОАО "РЖД" с кабелями, проложенными в грунте

                               АКТ
о причинах происшествия, повлекшего повреждение
линейно-кабельных сооружений волоконно-оптической
линии передачи

от "__" ________________ г.

Я, ___________________________________________________________
(должность, наименование подразделения, осуществляющего
__________________________________________________________________
техническую эксплуатацию ВОЛП, фамилия, инициалы составителя
протокола)
в "_____" час. "_____" мин. "__" ________________ г.
составил настоящий акт в том, что ________________________________
(наименование предприятия (организации),
__________________________________________________________________
должность  и  фамилия  виновного  или  фамилия  и место жительства
__________________________________________________________________
физического лица - виновника повреждения, характер, место и  время
происшествия)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Изложенные в настоящем протоколе факты подтверждают свидетели:
1. ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы и место жительства)
2. ___________________________________________________________
Подписи свидетелей
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________

Подпись составившего акт _____________________________________
С актом ознакомился __________________________________________
(подпись виновника повреждения)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 24.04.2005 № 579р