Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету территориальным фондом по месту выдачи полиса ОМС

Приложение N 17 к Методическим указаниям ФОМС

                                     УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
"____________________" 20__ года

АКТ N ____ от__________________
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи
полиса ОМС)

по счету N ______ от _______

"__" _____________ 20__ г.                                         N ______

Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на  основании  актов  о  причинах, требующих дополнительного  рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили  настоящий  Акт  о  том, что сумма,  не  принятая  к  возмещению,
составляет:

N позиции счета Номер полиса обязательного медицинского страхования Сумма по счету (руб.) Сумма, не принятая к оплате (руб.) Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) 1 2 3 4 5

Итого:

Руководитель подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и