Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица, входившего в состав Российской антарктической экспедиции, и месте такого погребения

Приложение N 1

Утверждено
Приказом Минприроды России
от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

                              АКТ N _________
о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица,
входившего в состав Российской антарктической экспедиции,
и месте такого погребения

Дата составления "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) _____________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число __, месяц ________________, год ____
3. Дата смерти: число __, месяц _______________, год ____, время __________
4. Документ установленной формы о смерти: серия ____________ N ____________
от _____________ выдан ____________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Место погребения: ______________________________________________________
(станция, географические координаты, другие сведения)
6. Условия погребения: ____________________________________________________
7. Дата погребения: число __, месяц _______________, год ____

Начальник российской антарктической
станции (сезонной полевой базы)
___________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г.

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).

Источник - Приказ Минприроды России от 03.04.2013 № 119