Акт о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России с радиоактивным загрязнением

Приложение 6 к Инструкции Банка России от 4 декабря 2007 года N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением" (в ред. Указания Банка России от 15.08.2012 N 2865-У)

                                                        Экз. N ___

УТВЕРЖДАЮ
Директор
Департамента наличного денежного
обращения Центрального банка
Российской Федерации
Личная подпись     Инициалы, фамилия
Дата

АКТ N
о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России
с радиоактивным загрязнением

"__" ________ 200_ года

Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________
__________________________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о  том,  что  согласно  разрешению  Центрального  банка Российской
Федерации от "__" ________________________ 20__ года N ___________
было проведено гашение (уничтожение) денежных  знаков (банкнот)  с
(нужное подчеркнуть)
радиоактивным загрязнением на сумму ______________________________
___________________________________ рублей,
(прописью)
в том числе:

------------------------------------------------------------------
¦Номинал ¦Год образца¦Кол-во (шт.)¦Сумма ¦Уровень радиоактивного ¦
¦банкнот ¦  банкнот  ¦            ¦(руб.)¦ загрязнения (мощность ¦
¦        ¦           ¦            ¦      ¦дозы гамма-излучения и ¦
¦        ¦           ¦            ¦      ¦плотность потока бета- ¦
¦        ¦           ¦            ¦      ¦частиц), мкЗв/ч (мкР/ч)¦
¦        ¦           ¦            ¦      ¦    и част./см2мин.    ¦
+--------+-----------+------------+------+-----------------------+
¦        ¦           ¦            ¦      ¦                       ¦
---------+-----------+------------+------+------------------------

Председатель комиссии      Личная подпись    Инициалы, фамилия

Члены комиссии             Личная подпись    Инициалы, фамилия

Личная подпись    Инициалы, фамилия

Руководитель учреждения
Банка России                    Личная подпись   Инициалы, фамилия

Главный бухгалтер учреждения
Банка России                    Личная подпись   Инициалы, фамилия

ПРОВЕРЕНО

Главный бухгалтер - начальник
управления Департамента
наличного денежного
обращения Банка России          Личная подпись   Инициалы, фамилия

Источник - Инструкция Банка России от 04.12.2007 № 131-И (с изменениями и дополнениями на 2012 год)