Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого погребения

Приложение N 2

Утверждено
Приказом Минприроды России
от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

                             АКТ N ___________
о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица
при осуществлении негосударственным оператором деятельности
в Антарктике и месте такого погребения

Дата составления "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) _____________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число __, месяц ________________, год ____
3. Дата смерти: число __, месяц _______________, год ____, время __________
4. Документ установленной формы о смерти: серия ____________ N ____________
от _____________ выдан ____________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Место погребения: ______________________________________________________
(станция, географические координаты, другие сведения)
6. Условия погребения: ____________________________________________________
7. Дата погребения: число __, месяц _______________, год ____
8. Негосударственный  оператор,  при  осуществлении  деятельности  которого
произошла смерть (гибель): ________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место
жительства гражданина
___________________________________________________________________________
либо юридический адрес юридического лица)

Представитель негосударственного             Наблюдатель
оператора
________________________________   ________________________________
(Ф.И.О.)                           (Ф.И.О.)
________________________________   ________________________________
(подпись)                          (подпись)

"__" ___________________ 20__ г.   "__" ___________________ 20__ г.

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).

Источник - Приказ Минприроды России от 03.04.2013 № 119