Акт-наряд проверки состава рудничного воздуха (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Инструкция по контролю состава рудничного воздуха, определению газообильности и установлению категорий шахт по метану и/или диоксиду углерода", утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору
от 6 декабря 2012 г. N 704

(рекомендуемый образец)

                           АКТ-НАРЯД N _________
проверки состава рудничного воздуха

Шахта _____________________________________________________________________
Угледобывающая организация ________________________________________________
Проверка состава (отбор проб) проведена ___________________________________
(должность, фамилия)
___________ подразделения ВГСЧ (газоаналитической лаборатории) ____________
и представителя шахты __________________________
(должность, фамилия)
"__" ______________ 20__ г. в _______________ смену в следующих выработках:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Номер ¦Результаты замеров концентрации¦Темпе- ¦Приме-¦
¦п/п¦  выработок и ¦сосуда ¦газов переносными приборами, % ¦ратура ¦чание ¦
¦   ¦ мест проверки¦(пробы)+-------------------------------+руднич-¦      ¦
¦   ¦    состава   ¦       ¦CH4 ¦CO2 ¦NO + ¦ CO ¦  ¦   ¦   ¦ного   ¦      ¦
¦   ¦  рудничного  ¦       ¦    ¦    ¦ NO2 ¦    ¦  ¦   ¦   ¦воздуха¦      ¦
¦   ¦    воздуха   ¦       ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  ¦   ¦   ¦       ¦      ¦
¦   ¦              ¦       ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  ¦   ¦   ¦       ¦      ¦
¦   ¦              ¦       ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  ¦   ¦   ¦       ¦      ¦
+---+--------------+-------+----+----+-----+----+--+---+---+-------+------+
¦ 1 ¦       2      ¦   3   ¦ 4  ¦ 5  ¦  6  ¦ 7  ¦8 ¦ 9 ¦10 ¦  11   ¦  12  ¦
+---+--------------+-------+----+----+-----+----+--+---+---+-------+------+
¦   ¦              ¦       ¦    ¦    ¦     ¦    ¦  ¦   ¦   ¦       ¦      ¦
----+--------------+-------+----+----+-----+----+--+---+---+-------+-------

Начальник участка АБ ______________________________________________________

Работник ВГСЧ (газоаналитической лаборатории) _____________________________
Работник шахты ____________________________________________________________

Пробы в количестве ____________________________________ сданы в лабораторию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия)

"__" ___________ 20__ г. в __________ час ____________ мин.

Пробы принял ______________________________________________________________
(должность, фамилия)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 06.12.2012 № 704 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)