Акт на укладку защитного футляра на переходе трубопровода через автомобильную (железную) дорогу. Форма № 2.25
Приложение Е
(обязательное)
к Правилам капитального
ремонта магистральных
нефтепродуктопроводов на
переходах через водные преграды,
железные и автомобильные
дороги I - IV категорий
Министерство _______________ Форма N 2.25 Объединение, трест _________ Основание: ВСН 012-88 (часть II) СМУ, СУ, ПМК, КТП __________ Строительство __________________ Участок ____________________ ________________________________ Объект _________________________ АКТ N _________ НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА ЧЕРЕЗ _______________________________ ДОРОГУ (автомобильную, железную) от "__"____________ 200_ г. Составлен представителями: генподрядчика _____________________________ (должность, ____________________________________________, службы контроля качества организация, фамилия, инициалы) ________________________________________________, технадзора заказчика (должность, организация, фамилия, инициалы) __________________________________________ о том, что на участке км/ПК (должность, организация, фамилия, инициалы) _______________ трубопровода перехода через __________________________ (наименование дороги) в соответствии с проектом по рабочему чертежу N ______________________ уложен защитный футляр из стальных труб диаметром ________________ мм, протяженностью _______________________ м, покрытый противокоррозионной изоляцией ___________________________ и защищенный установкой ________ (указать тип покрытия) шт. протекторов марки ____________________________. Защитный потенциал соответствует проектному значению. Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу. Представитель генподрядной организации ___________________, _________, _______ (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель службы контроля качества ___________________, _________, _______ (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель технадзора заказчика ___________________, _________, _______ (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель заинтересованной или причастной организации ___________________, _________, _______ (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Источник - Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 № 164
