Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

Утвержден Распоряжением МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 57

Согласовано
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)

АКТ N ______
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" ________ Г. ПО "__" ________ Г.

В  соответствии  с  Договором  N  _______  от ______ проведена
медико-экономическая   экспертиза   реестра   счетов   на   оплату
проведенной  дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан.
Реестр  на  оплату проведенной  дополнительной диспансеризации
работающих граждан предъявлен на сумму ______ (в рублях).

Результат медико-экономической экспертизы

Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму __________ рублей.
Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
На сумму __________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, - _____ рублей.
В том числе по причине:
Код ошибки 1 - кол-во случаев ____ на сумму _______
2 - кол-во случаев ____ на сумму _______
3 - кол-во случаев ____ на сумму _______
4 - и т.д. до 13 кода.

Подпись представителя МОФОМС ______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)

Источник - Распоряжение МОФОМС от 12.07.2006 № 57