Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в Московской области

Приложение N 1.1 к Временному порядку предоставления документов для проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и оплаты

                                                                "Утверждаю"
Заместитель исполнительного
директора МОФОМС
_________________ Ю.В. Слиденко
(подпись, печать)
"___" ____________ 20__ г.

АКТ N _____
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан

Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
период с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.

В  соответствии  с  Договором  N _________ от _________________________
проведен медико-экономический контроль реестра счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму ___________ (в рублях).

Результат медико-экономического контроля

Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму - _________ рублей
Принято к оплате согласно реестру __________ счетов
На сумму ________________________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, _________________ рублей
В том числе по причине:

---------------------------------------------------------------------------
¦Код дефекта ¦Описание дефекта          ¦Количество случаев ¦Сумма (рубли)¦
-------------+--------------------------+-------------------+--------------

Подпись представителя МОФОМС                 ______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)

Источник - Приказ МОФОМС от 22.04.2009 № 93 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)