Акт изъятия забракованной крови и ее компонентов в г. Москве

Приложение 4
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"

АКТ ИЗЪЯТИЯ ЗАБРАКОВАННОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

    Ф.И.О. ответственного лица за выбраковку крови _______________
в присутствии ____________________________________________________
(Ф.И.О. заведующего отделением заготовки крови
__________________________________________________________________
и (или) изготовления компонентов крови, число, месяц, год, дата)
произведено  изъятие  следующих  образцов  забракованной  крови  и
компонентов:

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата     ¦Вид   ¦N крови  ¦Количество   ¦Наименование компонентов                    ¦
¦п/п¦заготовки¦брака ¦или      ¦крови (в мл) +--------------------------------------------+
¦   ¦крови    ¦      ¦штрих-код¦             ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦ 1 ¦    2    ¦  3   ¦    4    ¦      5      ¦     6      ¦    7     ¦    8     ¦    9    ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
----+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+----------

Сдал _____________________________   Принял ______________________
(Ф.И.О., подпись заведующего           (Ф.И.О., подпись лица,
отделением по заготовке                 ответственного
крови и (или) изготовления              за выбраковку)
компонентов крови)

Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28