Акт изъятия дефектной ампулы (дефектных ампул) в случае боя, нарушения маркировки и др. на подстанции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова

Приложение 21 к Инструкции о порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования и уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

на Станции скорой и неотложной медицинской
помощи им. А.С. Пучкова

_______________________
(подразделение Станции)

АКТ
ИЗЪЯТИЯ ДЕФЕКТНОЙ АМПУЛЫ (ДЕФЕКТНЫХ АМПУЛ)
В СЛУЧАЕ БОЯ, НАРУШЕНИЯ МАРКИРОВКИ И ДР.

Комиссия в составе:
Ответственный фельдшер по приему и передаче вызовов подстанции N ______
(Ф.И.О.)
Фельдшер по приему и передаче вызовов подстанции N _____________ Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены _____________________________________ Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены _____________________________________ Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены _____________________________________ Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
число, месяц, год, время (час, мин)
в  присутствии  ответственного  по бригаде N _______ медицинского работника
_______________ Ф.И.О. произвела изъятие дефектной ампулы (дефектных ампул)
наркотического средства психотропного вещества):

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование наркотического средства  ¦Количество ампул                  ¦
¦(психотропного вещества)              ¦                                  ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦                                      ¦                                  ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦                                      ¦                                  ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦                                      ¦                                  ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦                                      ¦                                  ¦
---------------------------------------+-----------------------------------

Дефектная  ампула  передана  на хранение в сейф ответственному фельдшеру по
приему и передаче вызовов (Ф.И.О.) ________________________________________
подстанции N ____________ для последующей передачи заведующему подстанцией.
Подписи:
Ответственный фельдшер по приему и передаче вызовов ___________________
______________________________________________________ полностью Ф.И.О.
Фельдшер по приему и передаче вызовов __________________________ Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены ___________________________ полностью Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены ___________________________ полностью Ф.И.О.
Сотрудник работающей смены ___________________________ полностью Ф.И.О.

Примечание.  Акт  составляется в двух экземплярах (1 экземпляр хранится
в  сейфе старшего фельдшера по аптечному хозяйству, 2 экземпляр  -  в сейфе
заведующего подстанцией).

В   часы  работы  администрации  подстанции  изъятие  дефектной  ампулы
проводится заведующим подстанцией комиссионно.

Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 10.02.2005 № 80