Акт итоговой проверки соответствия выполненных работ требованиям технических регламентов и проектной документации по строительству, реконструкции или капитальному ремонту

Приложение к Распоряжению Главгосстройнадзора МО от 30.01.2012 N 06

                                 --------
¦ Герб ¦
¦      ¦
--------

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(Главгосстройнадзор Московской области)

Местонахождение: 143100, Московская область,     т. 629-36-51, ф. 629-52-34
г. Руза, ул. Солнцева, д. 11
Почтовый адрес: 107031, г. Москва,
Столешников переулок, дом 7
___________________________________________________________________________

Номер дела объекта
капитального строительства _______________

АКТ итоговой проверки N ________
соответствия выполненных работ требованиям
технических регламентов и проектной документации

____________________                                "___" ________ 20___ г.
(место составления)

Мною (нами), ______________________________________________________________
(наименование должности,
___________________________________________________________________________
ФИО должностного лица (лиц) Главгосстройнадзора Московской области,
__________________________________________________________________________,
осуществляющего (осуществляющих) проверку)
на основании: _____________________________________________________________
наименование основания (распоряжение (приказ), утвержденная
программа проверок, извещение об окончании строительства)
___________________________________________________________________________
N ___ от "__" ___________ 20__ г.     (с ______ 20__ г. по ______ 20__ г.),
номер, дата документа основания            (сроки проведения проверки)
в присутствии _____________________________________________________________
(наименование должности)
___________________________________________________________________________
(ФИО присутствующих представителей, их статус - застройщик, технический
заказчик, лицо, осуществляющее
___________________________________________________________________________
строительство, лицо, осуществляющее строительный контроль, иное лицо)
___________________________________________________________________________
проведена    итоговая проверка
________________________________________________________________
в   соответствии   с  требованиями  статьи  54  Градостроительного  кодекса
Российской  Федерации,  пунктами  9-11,  13-14  Положения  об осуществлении
государственного    строительного    надзора    в   Российской   Федерации,
утвержденного   постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от 1
февраля  2006 г. N 54, проведена итоговая проверка соответствия выполняемых
работ  требованиям  технических  регламентов  и  проектной  документации  и
составлен настоящий Акт итоговой проверки
выполненных работ по ______________________________________________________
(строительство, реконструкция или капитальный ремонт, этап строительства  в
соответствии с программой проверки - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
по адресу: ________________________________________________________________
(адрес объекта капитального строительства)
Начало проверки:      "__" ___________ 200__ г.;         с ___ ч. ____ мин.
__  ___________    __               ___    ____
Окончание проверки:   "__" ___________ 200__ г.;           ___ ч. ____ мин.
Состояние объекта: ________________________________________________________
указать этап строительства (реконструкции/капитального
___________________________________________________________________________
ремонта) объекта на день проверки (при недостатке места перечислять на
отдельном листе и прилагать к акту)
В результате проведенной проверки установлено: ____________________________
(наименование нарушений
___________________________________________________________________________
с указанием технических регламентов (норм и правил),
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
проектной документации, требования которых нарушены, либо
отсутствие таковых)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения  и  замечания  застройщика или технического заказчика либо лица,
осуществляющего строительство (или их представителей, иных лиц) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту проверки (при их наличии):
___________________________________________________________________________
(в соответствии с приложением N 3)
___________________________________________________________________________

Подписи лица (лиц), составившего акт:
______________________        ___________________________________
(подпись)                            (ф.и.о.)
______________________        ___________________________________
(подпись)                            (ф.и.о.)

Подписи представителей проверяемого объекта:
______________________        ___________________________________
(подпись)                            (ф.и.о.)
______________________        ___________________________________
(подпись)                            (ф.и.о.)
______________________        ___________________________________
(подпись)                            (ф.и.о.)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)

От подписи отказался: _____________________________________________________
(указать причину отказа)

______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)
______________________________    _______________   _______________________
(должность руководителя             (подпись)            (ф.и.о.)
объекта или его представителя)

Наименование иных лиц,
участвовавших в проверке
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Примечания:
1.  Акт  проверки  составляют в двух экземплярах (первый экземпляр акта
вручают    представителю    застройщика   (технического   заказчика,   лица
осуществляющего   строительство)   с   указанием  реквизитов  документа   о
представительстве.
2.  При  большом  объеме информации данные указываются в дополнительных
листах,  которые  подписываются должностным лицом, составившим акт, а также
лицами, участвующими в проведении проверки.

Источник - Распоряжение Главгосстройнадзора МО от 30.01.2012 № 06