Акт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста России

Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

       Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
учреждения

АКТ N _____
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
(наименование медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
с _____________ по _____________ 200_ г.

Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Результаты специальных         исследований         (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный врач (начальник) медицинского
учреждения здравоохранения
(ведомственного медицинского учреждения)
____________________________
М.П.                      (подпись, фамилия, инициалы)

Заведующий (начальник) отделения
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Врач, проводивший обследование
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 200_ г.

Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
__________________________________________________________________

Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206