Акт готовности сборных железобетонных фундаментов под установку опор ВЛ. Форма № 21

Приложение к Инструкции по оформлению приемосдаточной документации по электромонтажным работам

Форма 21

  Ассоциация "Росэлектромонтаж"
_________________________________  ________________________________________
(город)
_________________________________  ________________________________________
(Электромонтажная организация)                   (заказчик)
_________________________________  ________________________________________
(Подразделение)                            (объект)
_________________________________  ________________________________ 20__ г.
(участок)

АКТ
ГОТОВНОСТИ СБОРНЫХ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ ФУНДАМЕНТОВ
ПОД УСТАНОВКУ ОПОР ВЛ _______________________

Комиссия в составе:
представителя заказчика ___________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя строительной организации ____________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя монтажной организации _______________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
рассмотрела техническую документацию на сборные  железобетонные  фундаменты
ВЛ _______________________, произвела проверку выполнения работ и составила
акт о нижеследующем:
1. Предъявлено под установку опор ВЛ, законченные устройством _________
(число)
сборных железобетонных фундаментов.
Из них под опоры: промежуточные _____________, анкерные ______________,
(число)                 (число)
угловые _____________, другие _____________ фундаменты.
(число)               (число)
2. Фундаменты, перечисленные ниже, выполнены в соответствии с  проектом
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
по чертежам _______________________________________________________________
(наименование и номера чертежей)
с соблюдением требований ППР и СНиП 3-05.06-85.
3.  Отклонение размеров по горизонтали между осями фундаментов, а также
разность  между  их верхними отметками, проверенные шаблонами, не превышают
допустимых по чертежам.
4. Отступления от проекта _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(существо отступлений)
согласованы с заказчиком в лице ___________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
и проектной организацией в лице ___________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
5. Сборные железобетонные фундаменты для опор _________________________
___________________________________________________________________________
(номера опор)
комиссией не приняты по причине ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
и из перечня настоящего Акта исключены.
Срок  переделки  (доработки)  отбракованных фундаментов и повторного их
предъявления "__" _____________ 20__ г.
6.   Перечень   сборных  железобетонных  фундаментов,  разрешенных  для
установки опор

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦Наиме- ¦Тип   ¦Завод - ¦N чер-¦Наличие  ¦Дата   ¦Установка ¦Приме-¦
¦опоры ¦нование¦фунда-¦изгото- ¦тежа  ¦гидро-   ¦устрой-¦опоры раз-¦чание ¦
¦      ¦и тип  ¦мента ¦витель  ¦фунда-¦изоляций,¦ства   ¦решается, ¦      ¦
¦      ¦опоры  ¦      ¦сборного¦мента ¦материал ¦фунда- ¦подпись   ¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦ЖБ,     ¦      ¦         ¦мента  ¦производи-¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦паспорт,¦      ¦         ¦       ¦теля работ¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦марка   ¦      ¦         ¦       ¦          ¦      ¦
+------+-------+------+--------+------+---------+-------+----------+------+
-------+-------+------+--------+------+---------+-------+----------+-------

7.  Заключение  комиссии:  сборные  железобетонные  фундаменты согласно
перечню 6 пригодны для установки опор ВЛ.
Приложение: исполнительные чертежи на фундамент, сертификаты на бетон и
метизы.

Представитель заказчика                  ________________
(подпись)
Представитель строительной организации   ________________
(подпись)
Представитель монтажной организации      ________________
(подпись)

Источник - Инструкция Ассоциации "Росэлектромонтаж" от 12.04.2007 № И 1.13-07