Акт для передачи близкому родственнику погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета или представителю следственного органа, учреждения, организации Следственного комитета и для приобщения к личному делу погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Инструкции о порядке погребения сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, погибших (умерших) в связи с исполнением служебных обязанностей, либо уволенных со службы сотрудников, умерших вследствие причинения

им телесных повреждений
или иного вреда здоровью
в связи с исполнением
служебных обязанностей

(рекомендуемый образец)

                                         УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(должность, специальное звание)
__________________________________
(ФИО, подпись)
"__" _______________ 20__ г.
М.П.

АКТ
(для передачи близкому родственнику погибшего (умершего)
сотрудника Следственного комитета или представителю
следственного органа, учреждения, организации
Следственного комитета и для приобщения к личному делу
погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)

"__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе ____________________________________________________
произвела  опись  собственных  вещей,  ценностей  и  личных  документов
умершего (погибшего) сотрудника.
Специальное звание ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Год и место рождения __________________________________________________
Когда и каким следственным органом  Следственного  комитета  Российской
Федерации принят на должность _____________________________________________
Домашний адрес семьи (родственников) __________________________________
Фамилия,  имя  и  отчество  супруги  (супруга),  или  матери,   другого
родственника ______________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Наименование предметов ¦ Количество  ¦     Для отметок     ¦        ¦
¦п/п ¦                       ¦  предметов  ¦                     ¦        ¦
¦    ¦                       ¦   (сумма)   ¦                     ¦        ¦
+----+-----------------------+-------------+---------------------+--------+
¦ 1  ¦                       ¦             ¦Выслано              ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦_____________________¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦   (указать кому)    ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦по квитанции N ______¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦от "__" __ 20__ г.   ¦        ¦
+----+-----------------------+-------------+---------------------+--------+
¦ 2  ¦                       ¦             ¦Выслано              ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦_____________________¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦   (указать кому)    ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦по квитанции N ______¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦от "__" __ 20__ г.   ¦        ¦
+----+-----------------------+-------------+---------------------+--------+
¦ 3  ¦                       ¦             ¦Выслано              ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦_____________________¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦   (указать кому)    ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦по квитанции N ______¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦от "__" ___ 20__ г.  ¦        ¦
+----+-----------------------+-------------+---------------------+--------+
¦ 4  ¦                       ¦             ¦Выслано              ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦_____________________¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦   (указать кому)    ¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦по квитанции N ______¦        ¦
¦    ¦                       ¦             ¦от "__" __ 20__ г.   ¦        ¦
+----+-----------------------+-------------+---------------------+--------+
¦    ¦И т.д.                 ¦             ¦                     ¦        ¦
-----+-----------------------+-------------+---------------------+---------

Всего ____________________________ предметов.
(цифрами) (прописью)

Подписи членов комиссии:                           ________________________
________________________
________________________
________________________

Примечание. Опись личных вещей сотрудников производится подробно и полно с указанием наименования предметов и их особенностей (марка, заводской номер, год выпуска и другие признаки). На изделия из драгоценных металлов, кроме того, указывается проба металла.

Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 59