Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Мытищинского муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту "Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

                                          В уполномоченный орган
по представлению субсидий
отдел жилищных субсидий
от гражданина(ки) _______________
_________________________________
Номер телефона __________________
Номер раб. телефона _____________
Номер контактного телефона ______

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи на основании документов, установленных Правилами предоставления субсидий.

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия имя отчество      ¦Степень   ¦Паспорт, номер,¦Наличие льгот  ¦
¦п/п¦                          ¦родства   ¦серия          ¦(мер социальной¦
¦   ¦                          ¦          ¦               ¦поддержки,     ¦
¦   ¦                          ¦          ¦               ¦компенсаций)   ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦1  ¦                          ¦Заявитель ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦2  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦3  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦4  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦5  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦6  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦7  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦8  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦9  ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
+---+--------------------------+----------+---------------+---------------+
¦10 ¦                          ¦          ¦               ¦               ¦
----+--------------------------+----------+---------------+----------------

1. Я  и  члены  моей  семьи являемся гражданами РФ,  зарегистрированы и
постоянно проживаем по адресу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Я  являюсь  нанимателем  жилого  помещения, членом ЖСК,  членом ТСЖ,
собственником   жилого  помещения,  (квартиры,  жилого  дома,  _____  части
квартиры или жилого дома) (нужное подчеркнуть).
3. Начисленную  мне субсидию на оплату жилого помещения  и коммунальных
услуг прошу перечислить на мой банковский счет: 7810/___ N ________________
через почтовое отделение связи ________________________.
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого  помещения и
коммунальных  услуг  и  в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места  постоянного  жительства,  основания проживания, гражданства, состава
семьи,  материального  положения  получателя  субсидии  и  (или) членов его
семьи)  представить  подтвержденные  документы  в  течение  1  месяца после
наступления этих событий.
5. С  установленными Правилами предоставления субсидий,  в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах (организациях),
представленных  сведений  о  доходах (со всех мест работы, в том числе и не
основных, социальных выплатах, а также от сдачи жилья в аренду, наследуемых
и  подаренных  средствах),  приостановления  и  прекращения  предоставления
субсидий  ознакомлен  и  обязуюсь  их  выполнять,  а также  предупрежден об
ответственности  за  достоверность  представленных  сведений  и  документов
___________________________.
(подпись)

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРОЖИВАЮЩИХ ПО ДРУГОМУ АДРЕСУ

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия имя         ¦Отношение    ¦Дата    ¦Адрес прописки¦Социальная¦
¦п/п¦отчество            ¦к члену семьи¦рождения¦(проживания)  ¦категория ¦
¦   ¦                    ¦заявителя    ¦        ¦              ¦          ¦
+---+--------------------+-------------+--------+--------------+----------+
¦1  ¦                    ¦             ¦        ¦              ¦          ¦
+---+--------------------+-------------+--------+--------------+----------+
¦2  ¦                    ¦             ¦        ¦              ¦          ¦
+---+--------------------+-------------+--------+--------------+----------+
¦3  ¦                    ¦             ¦        ¦              ¦          ¦
+---+--------------------+-------------+--------+--------------+----------+
¦4  ¦                    ¦             ¦        ¦              ¦          ¦
----+--------------------+-------------+--------+--------------+-----------

____________________________                  _____________________________
(подпись должностного лица)                       (подпись заявителя)

"___" _______________ 201_ г.                 "___" _______________ 201_ г.

Источник - Постановление главы Мытищинского муниципального района МО от 17.08.2011 № 2608