Заявление о предоставлении дубликата лицензии. Вариант 2

__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес ____________________________________

от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес ____________________________________
телефон ____________, факс _______________
адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии ¹

    "___"__________ ___ г. ________________________________________________
(указать лицензирующий орган)
приказом (распоряжением) N _______ лицензиату предоставлена лицензия, серия
________ N ________, на осуществление деятельности ________________________
__________________________________________________________________________.
(указать вид лицензируемой деятельности в соответствии с ч. 1 ст. 12
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

"___"__________ ___ г. оригинал лицензии был утерян (или: поврежден) при следующих обстоятельствах: ___________________________, что подтверждается ____________________________.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просьба выдать дубликат лицензии, серия _____ N ____________ от "___"__________ ___ г., взамен утерянной (поврежденной).

Приложения:

1. Документы, подтверждающие утерю (или: порчу) лицензии.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата.

Вариант в случае порчи лицензии: 3. Оригинал лицензии, серия _________ N ________ от "___"__________ ___ г.

    "___"__________ ___ г.

Лицензиат ____________    _______________    __________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - ЗАО "Юринформ В"